半夏泻心汤

1半夏泻心汤的临床应用古人把上腹部称作心下，所以心下指的就是我们所说的胃脘部，它用于治疗“心下”部位疾病，因此方名叫泻心汤，是广泛用于临床的一张有效方剂，尤其是消化系统疾病有着良好的疗效。3原文旨义分析《伤寒论》第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”4本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲景论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常。原文旨义分析56寒热错杂(互结)问题以方推测病证和病机,是学习《伤寒论》的方法之一。因此,后世医家以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度推理。7若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证:病证——痞硬；治法——消痞;方剂——泻心；药物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,就会发现仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩黄连的寒以治热、干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问:寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结，何况第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。寒热错杂(互结)问题8寒热错杂(互结)问题半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证,半夏泻心汤证有四种情况。其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明·戴元礼提出泻心法治湿热最为妥当。清·叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”、“除”、“开”、“宣”阐明了“泻心”之旨。9其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。10其三,胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。此型虽然少见,但确属寒热错杂。这种复杂病机,现代医学检查,往往非属单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。11其四,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用，偏寒者,黄芩、黄连何用，而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。12舍性取用配伍中药既有寒热温凉四气(性),又有辛甘酸苦咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以泻心消痞。提示:治疗中焦痞满之证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药思路。13除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,决非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,决非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,决非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的药用功能。舍性取用配伍14关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别,云:“凡药物寒热温凉谓之性,补泻汗吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者,一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得附子、细辛,但有荡涤之用,籍以逐寒实,是以附子细辛取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒,则属丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏热、偏寒,则属丹波氏的“一取其性,一取其用”。而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。舍性取用配伍15综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认识,应当全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒、非寒非热者,那么,方中干姜与黄芩、黄连就不可避免涵有寒以治热、热以治寒之旨。本文持有异议的是:一是见寒药就治热、见热药就治寒的常规思维;二是囿于寒热药进而推论强调病机为寒热错杂或寒热互结的线性思维。人参、大枣、甘草补益的意义痞本属实证,半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?所以仅仅理解为攻补兼施,未尽仲景组方用药之义。若联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方分析,就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中焦病之方,均是七味药组方,均用人参、大枣、甘草补中健脾。补中健脾的治疗目的又有所区别,半夏泻心汤,通过补中健脾,以运化湿浊,畅达气机,即通过扶正以泻心消痞;黄连汤,通过补中健脾,以升降气机,交通上下,即通过扶正以消除寒格;旋覆代赭汤,通过补中健脾,以运化痰湿,条畅气机,即通过扶正以和胃降逆;小柴胡汤,通过补中健脾,以畅达枢机,和解表里,即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病,不论虚实如何,均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者,往往不是并列关系,而是因果关系,是扶正以祛邪,即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知,仲景“保胃气”的意义,并非只着眼于正气,有时也意在邪气。中医祛邪,并非只有“泻”法,有时也“补”以祛邪人参、甘草、大枣半夏、干姜黄连、黄芩甘温益气补其虚辛散开结散寒苦降清热以泄其浊阴尤在泾：“痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,既不可从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟半夏、干姜之辛,能散其结。黄连、黄芩之苦,能泻其满。而其所以泄与散者,虽药之能,而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后中虚,故以之益气,而助其药之能也”辛开苦降补泻兼施上下复位中气得和痞证自除方义2122临床应用胃痞（慢性胃炎）23慢性胃炎是指由各种不同原因引起的胃粘膜炎性病变，一般根据形态学变化分成浅表性与萎缩性两型。临床表现为并无特异性的上腹饱胀不适、嗳气、食欲减退，或兼无规律性的上腹疼痛。在疾病后期，出现乏力、短气、厌食、形体消瘦、贫血、长期腹泻等全身虚弱的表现。多见于青壮年，发病率随年龄的增长而增高，是临床上最为常见的胃肠病症。一般需通过胃镜检查及病理活检确诊。此外，萎缩性胃炎特别是伴有肠化和不典型性增生者有一定的癌变危险，因此医患双方都对此比较重视。24一、慢性胃炎类胃痞，脾胃升降失职成慢性胃炎的临床表现，主要是胃脘饱胀、食后尤甚，或有嗳气、胃痛、大便不调等兼症。根据这一临床特征，于氏认为本病属于中医学中“痞满”、“胃痞”的范畴。张仲景所著之《伤寒论》，明确提出了“满而不痛者，此为痞”的概念。并认为其成因主要是伤寒病太阳阶段，医者过早使用下法，致使正虚邪陷、升降失调引起。在治疗上，仲景分别不同情况而拟诸泻心汤方，辨治明确，立法精当，一直为后世医家所赏用。25从中医的痞满、胃痞去认识现代医学的慢性胃炎，“痞”为本病的主证，乃脾失健运、升降失职所致。痞则气机升降失常，胃腑不通、胃纳失司，故见胃脘饱胀、痞满作痛，或是食欲不振。胃纳失职、胃气不降，水谷不得消化，致使陈滞宿积不化之气上逆，又可发为嗳气。胃与脾互为表里、同居中州，“脾为胃行其津液”。今胃既失和，脾运亦滞，水谷不能化为精微，气血便无从以生成，后天化源既乏，周身势难得以充养而日渐衰伤，故慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎患者于疾病后期常见面黄肌瘦、神疲乏力、食少便溏等全身虚弱的表现，健康状况日趋下降。26二、寒热互结虚满痞，温脾清胃痞满止于氏认为，慢性胃炎以痞满胀痛为主证的一系列症状的出现，其机理主要就是脾胃升降失调，并由此影响及脾胃的其他功能也随之失调。结合临床来分析，引起脾胃升降失调的原因是多方面的，但较为常见的是寒热互结、中宫虚满痞塞。慢性胃炎患者大多属于脾阳虚弱而胃阴不足。脾阳虚弱则易生寒，胃阴不足则易生热。27二、寒热互结虚满痞，温脾清胃痞满止脾寒胃热则清气不生而浊气不降，必致寒热互结，清浊相杂，阴阳反作，天地不交，遂致胃脘痞满胀痛、纳呆嗳气、大便不调，诸证变生。因此，在同一患者、同一时期的慢性胃炎中，既可见到口干口苦、大便干结、舌红等热证；又可见到虽口渴喜冷饮而饮食生冷或服用寒凉方药即肠鸣泄泻、大便溏薄、脉沉缓等寒证。同时，该病常常是受凉、劳累后症状明显加重。28慢性胃炎的病证以胃脘痞满胀痛为主；病性为脾寒胃热、上热下寒；病机属寒热互结、中宫痞塞，致使升降失调、胃气失和。因此立其治疗原则重在温脾清胃、平调寒热、消痞除胀、燮理升降。同时，于氏强调慢性胃炎所表现的胃脘痞满胀痛、纳呆食少、食不甘味等胃腑功能减退的症状，其矛盾的主要方面在于胃气失于和降，治疗时需重点采取和胃降气之法。29半夏10g黄芩10g黄连6g党参12g炙甘草10g干姜10g代赭石20g莱菔子15g枳实10g芍药15g基本处方：半夏泻心汤合旋覆代赭汤加减。30方义：半夏泻心汤为张仲景治疗误下伤中，以致少阳热邪乘虚内陷，郁结心下，形成寒热互结、虚实夹杂、阴阳失调、升降失常的心下痞满，或呕、或利的主方。旋覆代赭汤乃半夏泻心汤去干姜、黄芩、黄连，加旋覆花、代赭石与生姜而成，为仲景治疗气虚作痞、噫气（嗳气）不除之主方。于氏师仲景之本意，以半夏泻心汤为主、旋覆代赭汤为辅，又随证增损，去壅中呆胃作痞的大枣与毛序较多、易刺喉作痒、恶心呕吐的旋覆花，加降气和胃、消痞散结的莱菔子、枳实与酸甘化阴、缓急止痛的芍药，治疗慢性胃炎，收效非常满意。31其机理主要在于方中半夏能和胃止呕、散结消痞，以除恶心、痞满之证；干姜与半夏合，辛开祛寒以和阴，黄芩与黄连合，苦降清热以和阳；党参、炙草扶正以助祛邪，可使中气得复。代赭石、莱菔子，“苦辛通降”，宜于胃虚气逆所致胃脘胀闷、纳呆食少、嗳气呃逆等证的治疗。综观全方，寒热并用、苦辛并进、补泻兼施、标本兼治，服后可使寒热平调、阴阳和谐、升降复常、中气振作，因此慢性胃炎服之有效。32常见加减：于氏向来主张辨病与辨证结合，治疗慢性胃炎除在辨病的基础上使用基本处方外，还常常结合临床辨证，灵活加减。胃脘疼痛较甚：在基本处方芍药、甘草的基础上，加木香10g、白芷12g，以行气消滞、和血散瘀、解痉止痛；肠鸣泄泻、大便溏薄：炮姜10g易干姜、加焦楂15g，以温中散寒、健胃止泻。纳呆、食少：加陈皮10g、砂仁6g，或焦楂15g、炒麦芽15g，以醒脾开胃、消食导滞。夜卧不安、失眠：加酸枣仁30g、川芎12g，以养心安神。寒偏盛者：加细辛10g、川椒10g，以温中散寒；热偏胜者：去干姜，加玉片10g、公英20g，以清解胃热；阴虚者：去干姜，加沙参10g、麦冬12g、石斛10g