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简谈半夏泻心汤与“寒热错杂”范文东“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（149）；《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”（《呕吐哕下利病脉证治第十七，10》）。[讨论]：1半夏泻心汤证的病机是什么？脾胃虚弱，邪热壅滞，脾胃升降失常脾胃虚弱从何而来？临床误治，（就像149条，少阳病误用攻下法）损伤脾胃；先天脾胃虚弱（先天禀赋不足，或基因学说）；饮食不节、不洁伤脾胃；药物伤脾、手术伤脾胃；情志伤脾胃，过思伤脾胃；劳倦内伤等都可导致脾胃虚。壅滞的邪热是单纯的热邪还是湿热？后世认为半夏泻心汤等主要用于湿热病证。元·戴元礼认为：“泻心诸方，取治湿热最当。”；李时珍《本草纲目》“用泻心汤亦即泻脾胃之湿热，非泻心也。”；叶天士《临证指南医案》“苦降能清热除湿，辛通能开气泄浊”，并指出“湿热非苦辛寒不能”；吴鞠通《温病条辨》中治暑湿痞证，用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁。在分析其病机时指出为邪热阻滞，邪热亦包括湿热在内。从方测证，方中黄连、黄芩苦寒清热，亦可清热燥湿，所以无论邪热、湿热均可治。壅滞的邪热从何来？外邪入里：（就像149条，少阳邪热内陷）；病从口入：热性食品；嗜食烈酒浓茶、辛辣食物、肥甘厚味情志内伤，郁而化热；脾虚气机不畅，运化失司，湿热内生。2、本证的主证是什么？《伤寒论》中半夏泻心汤的原文仅此一条，对其适应症的描述，也只有“满而不痛”。结合《金匮》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”。（1）有邪热阻滞的“心下痞”；（2）胃气不降的恶心、呕吐、嗳气等；（3）有脾气不升的肠鸣下利或大便干湿不调。3、如何理解半夏泻心汤的寒热错杂证？是否因方中用芩连之苦寒，半夏、干姜之辛温，寒热并用而谓之寒热错杂呢？“寒热错杂”缘于柯韵伯《伤寒来苏集》提出“寒热之气互结”。应理解为虚实夹杂，虚当是脾胃虚，实为邪气（热邪）阻滞，导致脾胃功能失调的病变。仲景治疗纯胃热，用泻心汤（大黄、连、芩）；治疗脾胃虚寒，用理中（参、术、干姜、草）；治疗二者兼而有之者，用半夏泻心汤（连、芩、半夏、干姜、参、草、枣）。连、芩清泻邪热，干姜、半夏和胃气，参、草、枣补脾气。3、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证三者之间的联系。“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”（157）“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”（158）半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证三者之间有共同的病机、临床表现与治则。不同的是，在半夏泻心汤证的基础上，若兼水饮内停者用生姜泻心汤；若兼胃气重虚者，用甘草泻心汤。[临床应用]a.消化系统：慢性胃炎(浅表性胃炎,萎缩性胃炎,肥厚性胃炎)，消化性溃疡，消化不良，胃下垂，胃肠神经官能症，慢性肠炎，结肠炎，幽门螺杆菌相关性胃炎、急慢性胃肠炎等。常加藿苏梗；青陈皮；麦谷芽；砂仁、白蔲仁；甘松等。或合四逆散。消化道肿瘤胃癌食道癌手术后肠癌手术后治疗慢性胃炎等，半夏泻心汤常加枳术汤；藿苏梗；青陈皮；麦谷芽；砂仁、白蔲仁；甘松等。或合四逆散。[临床应用]b.妊娠恶阻c.失眠.半夏泻心汤治疗因脾胃不和所至的失眠。此型多兼见胃脘胀痛、嗳腐吞酸等。治宜调和脾胃以治其根本。《内经》半夏秫米汤、《千金要方》的温胆汤等可见，用半夏为主药治疗失眠，古已有之。d.口腔炎，口腔溃疡.复发性口疮是口腔多发病，每因精神因素、神经内分泌因素、胃肠功能乱、自身免疫性疾患、细菌、病毒感染、微量元素缺乏等导致舌体或膜甚至咽喉部溃疡，伴有舌痛难忍，进食困难，心烦失眠，咽干口燥，反复发作。e.白塞氏综合证Behcet’ssyndrome,Oculo-oral-genetalsyndrome（口、外生殖器、虹膜炎为主要表现的三联综合证。1937年由土耳其皮肤病专家Behcet首先作为一种独立的疾病报导）白塞氏综合证在《金匮要略》中称狐惑病。“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶问食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”（《百合狐惑阴阳毒病脉并治第三》+）附：半夏泻心汤的其它两个类方证一是黄连汤证：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。“（173）条文中的“胸中”与“胃中”是指上下部而言。热邪偏于上，包括胃脘，上至胸膈，故称“胸中有热”；“胃中有邪气”，是指腹中有寒邪，所以腹中痛。本证以黄连清胃中之热，干姜、桂枝温肠中之寒，参、枣、草补中和胃，半夏辛温止呕，胃肠功能复则呕吐复痛自愈。本方与半夏泻心汤的区别，我认为可以从煎服法来看，本方是只煎一次，昼三夜二，偏重于止呕。临床应用与半夏泻心汤大同小异。二是干姜芩连人参汤证：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”（359）《医宗金鉴》：《经》曰，格则吐逆。格者，吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐之病也。……当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格，乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。本证亦主胃热脾寒，上热尤甚，其主症当是“食入即吐”。正如《长沙方歌括》“芩连苦降借姜开，济以人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡拒格此方该”。陈修园经验“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许徐徐呷之，此少变古法屡验。”关于半夏的品种半夏包括生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、京半夏、仙半夏、青盐半夏、竹沥半夏、苏半夏。另外，还有醋制半夏、胆制半夏等多个品种。生半夏，不用炮制辅料，将原药材拣净杂质，筛去灰屑即可。法半夏，是生半夏用甘草15%，生石灰10%为辅料,经过炮制而得。清半夏，是生半夏用20%的白矾为辅料经过炮制而得。姜半夏，是生半夏用生姜25%，白矾12.5%为辅料经过炮制而得。生半夏，辛温有毒，生用对口腔、喉头和消化道粘膜有强烈刺激性，可致上述部位肿胀，疼痛，失音，流涎，呼吸困难，甚至窒息而死。偏重于祛风，散瘀，消疖肿，多外用。内服用于治疗恶性肿瘤。姜半夏，善于和胃止呕，祛寒痰，镇咳，蠲饮。如小半夏汤。法半夏，温性低，长于祛痰止咳，除湿浊等。清半夏，长于清风痰，化饮，散胸痞，降逆止咳。如：半夏白术天麻汤中的半夏就用清半夏为佳。京半夏，是生半夏用芒硝，姜粉，麻黄，桂支，小茴香，南坪细辛，石灰15%，甘草，皂角，白矾为辅料经过炮制而得。京半夏，偏重于健胃化痰。如：半夏泻心汤中的半夏就要用京半夏为好。仙半夏又名仙露半夏，为生半夏用甘草、五味子、青陈皮、枳壳、枳实、川芎、沉香等14味中药煎汁浸泡，待药汁吸干，再烘干入药者。仙半夏毒性降低，理气化痰作用增强。青盐半夏又称盐半夏，为清半夏用青盐水浸拌，晒干入药者。青盐半夏毒性降低，清热化痰作用增强。多用于治疗瘰疬痰核、梅核气等病症，可收消痰散结之功。竹沥半夏为清半夏用鲜竹沥淋洒拌匀，待竹沥被吸尽，晒干入药者。竹沥半夏清热化痰止咳作用增强。宜用于胃热呕吐，或肺热咳痰、黄稠而黏，或痰热内闭、中风不语等证。苏半夏又称苏夏，为清半夏再经加生姜、朴硝、甘草、皂角在水中浸泡取出，再用甘草、青盐、党参、川贝等进一步加工，晾干入药。苏半夏降气化痰平喘作用增强，适用于脾胃不和，夜卧不安，或小儿食滞痰阻、咳喘呕逆。另外，还有醋制半夏、胆制半夏等多个品种。比较10克饮片颗粒剂法半夏3.895.15姜半夏5.201.95水半夏—半夏的伪品水半夏，具有燥湿化痰止咳之功，但无降逆止呕之效。多用于治疗咳嗽痰多、支气管炎。化痰止咳水半夏可代替半夏。用于降逆止呕，消痞散结时水半夏不能代半夏用。水半夏是半夏和法半夏的伪品。【讨论】半夏能否与附子同用？十八反歌：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”说：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。《中药学》教材：川乌【使用注意】“不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用。”附子【使用注意】“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。”仲景就有附子与半夏同用的例子《腹满寒疝宿食病脉证治第十》“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”。附子粳米汤（附子、半夏、甘草、大枣、粳米）《腹满寒疝宿食病脉证治第十》“寒气厥逆，赤丸主之。”赤丸（茯苓、乌头、半夏、细辛（《千金》作人参））谢谢大家！