诊法

第五章诊法述要第一节诊法的原理原则第二节四诊诊法的概念：中医诊察和收集疾病有关材料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四种，简称“四诊”。诊法的含义了解症状（如发热、疼痛等），检查体征（如面色、舌象、脉象等）相关资料（如诊治经过，生活习惯等）为辨证论治（辨病、辨证）提供依据诊法第一节诊法的基本原理与应用原则司外揣内见微知著揆度奇恒基本原理：运用原则内外详查四诊合参病症结合司外揣内外：疾病的外在表现：症状及体征内：疾病的本质，内在脏腑的变化司：观察，根据揣：揣摩，推测内外相应，以外知内见微知著（ZHU）微：微小的局部著：显著的整体见：观察知：知道局部对应整体，以局部的变化推测整体的变化举例：面部的五脏分布揆度奇恒恒：多见的正常的情况奇：少见的异常的情况揆度：比较掌握正常，知道异常正常的舌象、脉象等运用原则内外详察四诊合参病证结合望诊：望色、形、态闻诊：听声音、嗅气味问诊：问病史、症状切诊：切脉、切肌肤等第二节四诊望诊概念：光线顺序：全身望诊：神、色、形、态局部望诊：头面、五官、躯体、皮肤、毛发排泄物：痰、呕吐物、大便小便小儿指纹：望舌：望神神的概念：广义之神:狭义之神:神的变化得神少神失神假神神的对比神志眼神面色呼吸语言得神：清醒灵活明亮明润含蓄顺畅正常少神：清醒少亮少华气短懒言失神：昏迷呆滞迟钝晦暗外露低弱不正常假神：萎靡晦暗懒言转佳色红如妆喋喋多言望色常色：主色：禀赋所致，终生不变客色：色的短暂变化，由季节气候、环境、情绪、活动引起正常的面色：微黄透红，明润光泽病色五色变化：青、赤、黄、白、黑五色善恶：表示轻重，预后吉凶善色：明润光泽而含蓄恶色：晦暗枯槁而显露五色主病之青色青色原因：1、阴寒内盛气血运行不畅2、阳虚气血运行不畅3、热盛动风主证：1、寒证:心肾阳虚，实寒，2、痛证：腹中寒痛，虫积腹痛，3、血瘀：心血瘀阻4、惊风：小儿惊风五色主病之赤色赤色原因：火热内盛，鼓动气血，充盈脉络实热：面赤，高热虚热：两颧嫩红或潮红，五心烦热，盗汗戴阳证：面红如妆，娇红带白，游移不定五色主病之黄色黄色原因1、脾失健运，水湿不化2、气血乏源，肌肤失养主证1、湿：水湿不化2、虚：脾肺气虚3、黄疸：湿热，寒湿阳黄：鲜明如橘皮阴黄：晦暗如烟熏五色主病之白色白色原因：阳气虚衰，血行无力，脉络空虚，气血不荣主证1、虚：血虚，气虚，阳虚2、寒：虚寒，实寒3、失血：产后失血，急出血五色主病之黑色黑色原因：1、阳虚阴寒，水饮内泛2、气血凝滞，经脉肌肤失养主证：1、肾虚：肾阳虚，肾阴亏，2、水饮：肾病水寒，水饮内停，3、瘀血：心血瘀阻望形体1、胖：形盛气虚之痰湿体质瘦：阴虚血热之多火体质2、浮肿：水肿，臌胀3、瘦瘪：恶病质，小儿疳积望动态1、动：阳证、热证、实证静：阴证、寒证、虚证2、咳喘：痰热蕴肺、肺气虚、肾不纳气、水气凌心3、抽搐：热盛动风、血虚动风、阴虚动风、破伤风4、偏瘫：中风偏枯5、痹：关节疼痛，曲伸不利痿：四肢痿软，无力，不疼局部望诊1、望头面囟门陷下或迟闭——先天不足或津伤髓虚腮肿——风温毒邪（腮腺炎）口眼歪斜——风邪、风痰阻络，中风望五官——眼望眼：1、眼的五脏对应：目眦血络——心白睛——肺黑睛——肝瞳子——肾眼胞——脾望眼2、眼神：有神无神的表现3、色泽变化：目眦赤——心火白睛赤——肺火全目肿赤——肝火、肝经风热眼睑红肿湿烂——脾胃肝胆湿热白睛色黄——湿热、寒湿白睛清蓝——肝风、虫积目眦血络淡白——气血虚目眶黑——脾肾虚，水湿望眼形态眼的形态异常：（见教材）望耳耳旁红肿疼痛——风热或肝胆火耳流脓——肝胆湿热耳轮甲错——久病血瘀望鼻久流浊涕，色黄稠粘，香臭、不分——鼻渊（鼻窦炎）其余自学望口唇反映脾胃情况口唇樱红——煤气中毒其余自学望齿龈牙龈肿痛——胃火上炎望咽喉乳蛾（扁桃体）红肿疼痛——风热或痰火咽喉灰白点膜，迅速扩大，剥落出血——白喉望躯体瘿瘤——甲状腺腺瘤，甲状腺肿等瘰疬——淋巴结结核，淋巴结炎等望皮肤1、外形2、斑：其形如锦，平摊于皮肤，摸之不碍手疹：形如米粟，稍高于皮肤，摸之碍手3、丹毒：赤如涂丹，边缘清楚。痈：高于皮肤，红肿热痛，根部紧束，可出头疽：漫肿无头，坚硬，肤色不红疔：如粟米，根部坚硬，白头，痛剧疖：如豆里粒，酸梅核大小，表浅，红肿疼，有头望毛发自学望排泄物1、痰：痰清有泡沫——风痰色白清稀——寒痰痰多色白，易咯出——湿痰痰黄稠粘——热痰痰少色黄，不易咯出，夹血丝——燥火腥臭脓痰——肺痈望呕吐物呕吐物：稠浊酸臭——胃热清稀无臭——胃寒酸腐——食滞朝食暮吐，暮食朝吐——胃反（幽门梗阻）黄绿苦水——肝胆湿热望大便大便溏薄——虚寒大便燥硬——实热如羊粪——肠燥津枯如糜恶臭——肠道湿热大便脓血，赤白相杂——下痢先便后血——远血——脾胃先血后便——近血——肛门、大肠望小便小便清沏而长——寒小便赤涩短少——热色黄——湿热黄赤浑浊，有砂粒——石淋（泌尿系结石）浑浊如米泔，淋漓而痛——膏淋肉眼血尿，热涩刺痛——血淋小儿尿如米泔——食积望小儿指纹1、年龄：3岁以内2、分部位：风关——食指第一节（近端）气关——食指第二节命关——食指第三节3、正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内小儿指纹临床意义临床意义：1、纹色辨寒热：红紫——热青色——惊风、疼痛淡白——虚寒2、淡滞定虚实：色浅淡——虚；色浓滞——实3、浮沉分表里：浮显——表证；深沉——里证4、三关测轻重：由风关至气关、命关——加重直达指端（透关射甲）——危重望舌1、舌的结构：舌质：舌的肌肉脉络组织舌苔：附于舌面的一层苔垢。2、临床意义：舌质：反映正气情况，脏腑虚实，气血盈亏舌苔：反映邪气情况，病邪深浅，胃气存亡3、五脏对应关系：舌尖——心、肺舌两边——肝胆舌根——肾舌中间——脾胃舌象1、望舌的注意事项：光线顺序染苔2、正常舌象：谈红舌、薄白苔舌质淡红明润，胖瘦适中，柔软灵活舌苔薄白均匀，干湿适中，不粘不腻望舌质1、望舌神：舌质红活明润——有神舌质干瘪晦暗——无神2、舌色：淡白舌：虚证、寒证红舌：热证全舌深红，质粗有苔，起刺——实热新病舌心干燥——热灼胃津舌边红赤——肝胆有热舌尖红起刺——心火上绛舌主邪热炽盛、主瘀绛而起刺——热入营血绛而舌心干——胃热伤津绛而裂纹——热灼阴精绛而苔黑者——实热盛极绛而苔面粘腻——中焦秽浊舌绛少苔——阴虚火旺舌绛无苔（镜面舌）——内热阴精亏耗舌绛有瘀斑瘀点——血瘀夹热舌面散在红斑——热入血分青紫舌青舌：主阴寒、瘀血紫舌：气滞、瘀血舌色淡紫带青，娇嫩湿润——肝肾阴寒舌色深青，口干漱水不欲咽——瘀血内停舌色紫绛，干燥苔黄——瘀热，热毒炽盛舌色深紫——热入血分全舌青紫——重证血瘀舌紫肿大——酒毒攻心望舌形（1）1、老：实证或热证嫩：虚证或寒证2、胖：舌淡白胖嫩，苔白水滑——脾肾阳虚舌红绛胖大，苔黄厚腻——脾胃湿热舌赤肿胀而苔黄——心脾有热舌胖嫩紫暗——中毒瘦：舌瘦瘪淡红而嫩——心脾两虚舌瘦薄绛而干——阴虚热盛望舌形（2）3、芒刺：不同部位表示不同脏腑有热4、裂纹：阴液耗伤5、齿痕：脾虚或有湿6、舌疮：心经热毒或虚火上炎7、舌下络脉：若粗大迂曲——主瘀望舌态1、痿软舌：气血两虚、肝肾阴亏、热灼阴液2、强硬舌：热入心包、中风3、震颤舌：热极生风、虚风内动4、歪斜舌：风痰阻络5、卷缩舌：热极伤阴、阳气暴脱、痰浊内阻6、吐弄舌：心脾有热、疫毒攻心、惊风先兆7、麻痹：血虚风动、肝风夹痰8、舌纵：气血两虚、痰火扰心、危重望舌苔（1）苔质：1、厚：病邪深薄：病邪浅2、润：津液未伤燥：津液耗伤3、腐：腐苔：实热蒸化脾胃湿浊腻：腻苔：湿浊内蕴，阳气被遏望舌苔（2）苔色1、白苔：表证、寒证、湿证苔薄白——病邪在表薄白而滑——外感风寒苔白而厚——湿浊、寒湿、痰饮苔白滑粘腻——痰湿苔白如积粉、舌质红赤——湿遏热伏苔白燥裂——邪热伤津望舌苔（3）黄苔：主里证、热证薄黄苔——风热在表苔黄滑，舌淡胖嫩——阳虚水湿不化苔黄厚滑——湿热积滞苔黄粘腻——脾胃湿热、痰湿食滞老黄焦裂——热盛伤阴望舌苔（4）灰苔：主痰湿、里证苔灰而润滑——寒湿内阻、痰饮内停苔灰而干燥——热炽津伤、阴虚火旺黑苔：里证苔黑干焦舌红——实热内炽苔黑燥裂，舌绛芒刺——热极津枯苔薄黑润滑——阳虚或寒盛苔黑生刺，渴不多饮，舌质淡白而润——真寒假热望舌苔（5）苔形1、全苔：痰湿2、偏苔：偏左——肝胆病变3、剥苔：花剥苔——胃阴不足小儿地图舌——虫积镜面舌——阴虚或热邪内陷二、闻诊（一）听声音1、声音：声音粗、高、多言——实证、热证声音细、低、懒言——虚证、寒证2、语言谵语——热扰心神郑声——心气虚独语——心气虚或痰气郁结狂言——痰火扰心言謇——中风闻诊23、呼吸气喘：实喘——发作急、声高气粗、呼出为快虚喘——发作缓、气怯声低、吸入为快哮：哮鸣音，时发时止上气：气促咳嗽，气逆喉间太息：长吁短叹——肝气郁结闻诊34、咳嗽咳——有声无痰嗽——有痰无声咳嗽——有痰有声实证——暴咳声哑虚证——久咳声哑、低弱少气百日咳——阵发、连声不绝、结束时如鹭鸶叫白喉——小儿咳声嘶哑，如犬吠闻诊45、呕吐呕吐：胃气上逆，有声有物自口而出干呕：有声无物吐：有物无声虚、寒——来势徐缓、呕声低微无力实、热——来势较猛、呕声响亮有力呃逆呃逆：（打呃）其声呃呃，不能自主虚寒——呃声低沉而长、气弱无力实热——呃声频发、高亢而短，响而有力新病呃逆——邪客于胃久病呃逆——胃气衰败（二）嗅气味1、口气：宿食——口气酸馊胃热——口气臭秽牙疳、内痈——口气腐臭2、汗气：湿热——汗气腥臊狐臭——腋下汗臭嗅气味23、痰涕气味肺痈——咳唾浊痰脓血，味腥臭鼻渊——鼻流浊涕，黄稠，味腥臭4、二便肠热——大便酸臭肠寒——大便溏薄味腥宿食——矢气奇臭湿热——小便臭秽黄赤虚寒——小便清长色白无臭嗅气味35、经带气味湿热——白带臭秽虚寒——白带清稀腥臊6、病室气味脏腑衰败——腐臭、尸臭水肿晚期——尿臊味（氨味）消渴重症——烂苹果味（酮体味）三、问诊十问歌一问寒热二问汗三问头身四问便五问饮食六问胸七聋八渴俱当辨九问旧病十问因在问服药参机变妇人尤必问经期迟速闭崩皆可见问寒热（一）问寒热1、恶寒发热恶寒发热并见——表证恶寒重发热轻——外感风寒发热重恶寒轻——外感风热发热轻而恶风——外感风邪2、但寒不热——寒证、阳虚问寒热23、但热不寒壮热：高热不退——里热证潮热：每日按时发热或按时热甚日晡潮热——阳明腑实午后潮热、入夜加重——阴虚午后热盛、身热不扬——湿温病身热夜甚——热入营血4、寒热往来——少阳病或疟疾（二）问汗汗的形成：阳气蒸化阴液出于腠理1、表证无汗——外感风寒表证有汗——外感风热或表虚2、里证辨汗自汗：汗出不已，动则加重盗汗：睡时汗出，醒则汗止大汗伴大热——里热盛问汗2亡阴之汗——汗热而味咸，脉细数无力亡阳之汗——汗凉而味淡，脉微欲绝战汗——先恶寒战栗，既而全身大汗战汗见于急性热病正邪交争之时邪去正复：汗出热退，脉静身凉邪盛正衰：汗出身热，烦躁脉急问汗33、局部辨汗头汗——热证或湿热额汗，脉微欲绝——亡阳半身汗出——痰湿、风湿、中风手足心汗出——阴虚或脾胃湿热（三）问疼痛要问疼痛的性质和部位1、疼痛的性质胀痛——气滞刺痛——瘀血游走痛——风疼痛部位固定——血瘀冷痛——寒、阳虚灼痛——热绞痛——实邪或阴寒阻滞隐痛——精血亏重痛——湿邪困阻酸痛——肾虚问疼痛22、疼痛的部位头痛：不同部位分属不同经太阳经——痛连项背阳明经——前额或眉棱骨疼少阳经——两颞或太阳穴疼太阴经——头痛伴腹满自汗少阴经——头痛连脑、齿，指甲微青问疼痛3胸痛：心肺疾患胁痛：肝胆疾患脘腹痛：脾胃疾患喜按为虚，拒按为实腰痛：寒湿、湿热、瘀血、肾虚问疼痛4四肢痛：痹证行痹：疼痛游走——风邪痛痹：喜暖——寒邪湿痹：重着——湿邪热痹：红肿——热邪肾虚：足跟、胫膝酸软周身疼痛：新病——实证久病——虚证（四）问饮食口味1、食欲与食量2、口渴与饮水渴喜冷饮——热盛伤津渴喜热饮——寒湿内停渴不多饮，饮水即吐——痰饮水湿内停口干，但欲漱水不欲咽——瘀血