小柴胡汤证

第八节小柴胡汤证原文•96、伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。•柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜切，各三两大枣十二枚，擘提要：典型的小柴胡汤证成因：“伤寒五六日中风”。主症：•往来寒热——正邪分争，互有进退•胸胁苦满——邪犯少阳•嘿嘿不欲饮食——热郁中焦，胃气不和•心烦喜呕——胆热侵心犯胃恶寒→发热→汗出热暂退→恶寒……↓↓↓↓邪暂胜正正邪相争正胜邪暂退邪气复盛……太阳病阳明病少阳病主要热型发热恶寒，同时出现但热不恶寒往来寒热代表性病位及症状项背（表）足太阳膀胱经头痛项强腹部（里）足阳明胃经腹胀满痛胸胁（半表半里）足少阳胆经胸胁苦满饮食情况饮食无明显变化一般不呕（呕吐明显时说明病将传变）明确“不能食”可能出现呕吐，但非主要症状（呕吐明显不宜用攻下法）精神不振，不欲饮食恶心呕吐比较明显精神状态较好烦躁不明显，发热较高时有心烦，但程度不重精神不安，烦躁较重胃热熏心心烦较重胆热循经别影响及心三阳病热型及伴有症状情况比较提要：典型的小柴胡汤证病机：邪热侵犯少阳胆胃，正气略有不足1、病变部位：邪入少阳，热犯胆胃——里证2、正邪情况：正邪相争，互有进退——实证3、病邪性质：邪热为主——热证提要：典型的小柴胡汤证治法:•和法——和解少阳，扶正祛邪方剂：•小柴胡汤小柴胡汤的功用方解1、祛邪：清解少阳热邪柴胡（苦辛微寒）——使邪热外透——清散黄芩（苦、寒）——使邪热下泄——清泄★注意点：柴胡：主药，用量大，达半斤（125克）。有清热、轻微发散和的升举阳气作用，不伤正气。退热时应用剂量应大，用于疏肝解郁时剂量应小。黄芩：清肝、胆、胃、大肠之热，清心火。小柴胡汤的功用方解2、扶正：扶正达邪，预防传变人参、甘草、大枣——益气和中3、对症治疗：半夏、生姜（即小半夏汤）——和胃止呕小柴胡汤的功用方解•祛邪、扶正；外透、下泄、和中——诸法互相配合,故称“和解法”。•煎服法：去滓再煎——浓缩久煎之意,取其气味醇和之意。原文•97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。提要:解释小柴胡汤证的病机•1）有正气虚弱——血弱气尽•2）正邪分争——往来寒热；部位在少阳经——胁下•3）脏腑经络相连，互相影响——如胆热犯胃致呕原文•98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本欲饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。•99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。•101、伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。提要：小柴胡汤的灵活运用•原则——但见“一证”便是，不必悉具•举例：1）治疗湿热黄疸——98条2）治疗三阳合病——99条3）误治后，病情反复时，小柴胡证在，仍用小柴胡汤——101条•服药后反应：蒸蒸而振，却复发热汗出（战汗）——正气祛邪第九节小柴胡汤证的兼变证与疑似证一、小建中汤证原文100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。•桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘芍药六两生姜三两，切胶饴一升•上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。提要:小建中汤证证治•主症：腹中急痛或心中悸而烦，可兼见恶寒发热等表证，以及头晕眼花、身倦乏力，唇甲色淡等气血两虚之象。•病机：中气不足（心脾两虚，气血不足），兼表证未解•治则：先里后表•治法：建中补脾，调养气血提要:小建中汤证证治•方药：小建中汤即桂枝汤，倍芍药，加饴糖饴糖——甘温益气，温中补虚•特点：阴中求阳•叶天士：“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉。”二、大柴胡汤证原文103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。•柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙大枣十二枚，擘•上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化1）往来寒热→往来寒热，或发热汗出不解2）胸胁苦满→心下急，或心中痞硬3）喜呕，不欲饮食→呕不止4）心烦→郁郁微烦5）大便正常→便秘，或下利提要：小柴胡汤证向大柴胡汤证的转化•病机：少阳邪热较盛，兼阳明实热结聚•治法：和解少阳，攻下里实•方药：大柴胡汤大柴胡汤1）不变：•柴胡、黄芩——清解少阳邪热；半夏——止呕；大枣——和中2）加味：•大黄——少量，攻下里实；枳实——利气下气；芍药——柔肝缓急，泻热止痛加量：•生姜——加至五两，加强和胃止呕功效3）减药：•人参、甘草——正虚不显，以祛邪为主三、柴胡加芒硝汤证及其与阳明内实证的比较原文1104、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。•柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢，本云五枚，洗大枣四枚，擘芒硝二两•上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。提要：柴胡加芒硝汤的应用1）“本柴胡证”（大柴胡证），经过用丸药误下，见潮热、下利；2）先与小柴胡汤和解少阳以退热；3）服小柴胡汤后，热渐退，如见大便不通或通而不畅者，再用柴胡加芒硝汤和解少阳，泻热通便。•柴胡加芒硝汤——1/3小柴胡汤，加二两芒硝。多用于外感热病后期，肠胃轻度燥结。原文2•105、伤寒十三日，过经讝语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。三、柴胡加芒硝汤证及其与阳明内实证的比较提要：阳明内实证的治疗1）太阳过经，内传阳明，见讝语等胃肠热结证，当用清热攻下法；2）误用丸药攻下，见下利。脉调和，排除虚性下利（“自下利，脉微厥”）。3）用调胃承气汤缓下热结。★注意点：出现个别不符合规律的症状时，当辨清原因。如此处的“下利”，是由于误下导致的。四、桃核承气汤证（106条）——见“太阳蓄血证”五、柴胡加龙骨牡蛎汤证原文107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。•柴胡四两龙骨黄芩生姜切铅丹人参桂枝去皮茯苓各一两半半夏二合半，洗大黄二两牡蛎一两半，熬大枣六枚，擘•上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云，柴胡汤今加龙骨等。提要:柴胡加龙骨牡蛎汤证主症：•心神不宁证——胸满烦惊，小便不利，讝语，一身尽重，不可转侧•少阳热证——口干口苦，脉弦等病机：•胆气内郁，三焦失司，痰热扰心，经气不利•部位：心、肝•病邪：痰、热提要:柴胡加龙骨牡蛎汤证治法：•和解泄热，清肝化痰，宁心安神方药：柴胡加龙骨牡蛎汤•半量小柴胡汤去甘草，加大黄、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹（可用生铁落、代赭石、石决明代替）六、肝乘脾证与肝乘肺证108条、109条（略）第十节太阳病火逆变证火逆：•用火法治疗（如温针、烧针、灸法、火熏、熨背、火劫发汗等）引起的变证。治疗原则：•“观其脉证，知犯何逆，随证治之”太阳病火逆变证（一）112、伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。•桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘牡蛎五两，熬蜀漆三两，洗去腥龙骨四两•上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。提要：桂枝救逆汤证•主症：惊狂、卧起不安。可见汗多、心悸、胸闷等症。•病机：心阳虚、心神不宁兼痰浊内蒙•治法：温通心阳，重镇安神兼化痰•方药：桂枝(去芍药加蜀漆牡蛎龙骨)救逆汤去芍药——阴柔不利通阳；加龙骨、牡蛎——重镇安神蜀漆——祛痰太阳病火逆变证（二）117、烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。•桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘•上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。提要：桂枝加桂汤证•主症：气从少腹上冲心，为针处起核色红赤所诱发。可见心悸、心慌、胸闷等症。•病机：心阳虚，水气上逆•治法：温通心阳，平冲降逆•方药：桂枝加桂汤桂枝加量——温通心阳，平冲降逆太阳病火逆变证（三）118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。•桂枝一两，去皮甘草二两，炙牡蛎二两，熬龙骨二两•上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。提要：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证•主症：烦躁。可见心悸等症。•病机：心阳虚，心神不宁•治法：温通心阳、重镇安神•方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤第十一节太阳病吐后变证120~123条（略）第十二节太阳病蓄血证蓄血：瘀血与热邪互相结聚产生的病证。太阳蓄血：轻证——桃核承气汤重证——抵当汤、抵当丸阳明蓄血：抵当汤、抵当丸太阳病蓄血轻证（桃核承气汤证）106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。•桃仁五十个，去皮尖大黄四两桂枝二两，去皮甘草二两，炙芒硝二两•上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。提要：桃核承气汤证•病因：太阳病不解，循经入里化热•主症：如狂，下血，少腹急结。可伴有便秘，口渴、心烦，舌红苔黄，脉沉实或弦数。•病机：瘀热互结于下焦提要：桃核承气汤证•治法：活血化瘀，通下瘀热•方药：桃核承气汤即调胃承气汤，加桃仁、桂枝*大黄与它药同煎。•药后反应：当微利（泻下力不太强）太阳病蓄血轻证太阳蓄血轻证：表证+桃核承气汤证治则：先表后里解表——桂枝汤（小柴胡汤）治里——桃核承气汤太阳病蓄血重证（抵当汤/丸证）124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。•水蛭熬虻虫各三十个，去翅足，熬桃仁二十个，去皮尖大黄三两，酒洗•上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。125、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。太阳病蓄血重证（抵当汤/丸证）126、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。•水蛭二十个，熬虻虫二十个，去翅足，熬桃仁二十五个，去皮尖大黄三两•上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服。127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。提要：太阳病蓄血重证—抵当汤/丸证•主症：1）发狂，下血，少腹硬满，身黄，脉沉结；2）小便自利；3）可兼有表证。•病机：瘀热严重互结于下焦，可兼表证未解•治则：先里后表•治法：破血逐瘀提要：太阳病蓄血重证—抵当汤/丸证•方药：抵当汤或抵当丸水蛭（咸苦平），虻虫（苦微寒）——破血逐瘀散结桃仁，大黄——活血化瘀•煎煮法：丸药煎服，“不可余药”•药后反应：晬时当下血（力量峻猛，虚者慎用）水蛭：以小便情况鉴别证候•小便不利：蓄水证（三焦气化不利，水停下焦）•小便利：1）蓄血证2）水停中焦，见心下悸（部位高，病情轻）思考题：试从主症、病机、治则、治法和方药方面