保定市医疗保险职工增减变化表

单位名称（章）：单位编号：原因时间123456789101112报表人;联系电话：医保中心审核人：注：1、本表一式二份，医保中心和参保单位各存一份。2、增减变化原因填写：新参保、调入、调出、死亡、在职转退休、、退保、停保；时间填写：新参保填写参保时间，其他变化填写办理该项业务时间。3、增减变化须出具相关证明材料。退保、停保须收回医疗保险证、IC卡。4、此表应于变化当月20日前报医保中心。此表不得涂改。异地安置地址退休时间人员类别月平均工资（养老金）额是否享受公务员医疗补助是否二等乙级以上革命伤残荣誉称号保定市医疗保险职工增减变化表增减变化序号医疗保险编号姓名性别民族身份证号码出生年月参加工作时间