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承德医学院附属医院哮病中医科龙森•1995年5月8日邓丽君（台湾歌星）死因：哮喘病突发猝死。•台湾著名艺人柯受良因饮酒诱发哮喘而死亡。【概述】一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。•词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准绳·喘门》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽有其声。”•词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”。（《寿世保元·哮》）•词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义”音）锯声。【概述】二、沿革1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。•《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。•典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。•治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。•《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，•提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。•指出“哮以声响言，喘以气息言”。【概述】三、讨论范围（一）本节所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。（二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参。【概述】一、病因：（一）外邪侵袭寒1、外感风壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰热2、吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。（二）饮食不当过食生冷酸咸肥甘脾失健运，痰浊内生，上干于肺海羶发物（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚【病因病机】二、病机（一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。•朱丹溪云：“哮喘专主于痰”•夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。【病因病机】肺不能布散津液脾不能输化水精肾不能蒸化水精津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根痰的产生（二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。•发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”（三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。•1、病位在肺系《医学实在易·哮证》亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。•2、关系到脾肾：肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。【病因病机】（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。•1、发作期以邪实为主。病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮；病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮；痰热内郁，风寒外束——寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮；反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。•2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。•3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。【病因病机】一、诊断依据•1、呈反复发作性。发时常多突然，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣音，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟，数小时后缓解。•2、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作持续难平，出现喘脱。•3、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常有气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。【诊查要点】二、病证鉴别1、哮病与喘证的鉴别•哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。2、哮病与支饮的鉴别•支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。【诊查要点】三、相关检查（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO₂潴留，PaCO₂(动脉血二氧化碳分压，参考值为35—45mmhg)上升，表现呼吸性酸中毒。（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。【诊查要点】【诊查要点】一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未发以正虚为主；病久每多虚实错杂。寒痰邪实或兼表证热痰正虚肺、脾、肾、心-------阳（气）虚肺、肾----------------阴虚【辨证论治】二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺寒包火——温清并用风痰为患——祛风涤痰正虚邪实——虚实兼顾喘脱危候——扶正救脱辩其阴阳区别脏腑阳虚——温补阴虚——滋养补肺健脾益肾平时（正虚）扶正发时攻邪祛痰利气（邪实）【辨证论治】三、证治分类（一）发作期1．冷哮证（1）症状•主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。•兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。•舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。【辨证论治】（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。（3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。【辨证论治】（5）常用药：麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽；干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆；紫菀、款冬——化痰止咳；五味子——收敛肺气；大枣、甘草——和中。【辨证论治】（6）加减：表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多，加白芍以敛肺。【辨证论治】、热哮证（1）症状：•主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。•兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。•舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。【辨证论治】（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。（3）治法：清热宣肺，化痰定喘。（4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。【辨证论治】张山雷“惟麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。”《本草正义》卷三。（5）常用药：麻黄——宣肺平喘；黄芩、桑白皮——清热肃肺；杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆；白果——敛肺，并防麻黄过于耗散；甘草——调和诸药。【辨证论治】（6）加减：表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。【辨证论治】、寒包热哮证（1）症状•主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆•兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干•舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。【辨证论治】（2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。（3）治法：解表散寒，清化痰热。（4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。【辨证论治】（5）常用药：麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；厚朴、杏仁——平喘止咳；生姜、半夏——化痰降逆；甘草、大枣——调和诸药。【辨证论治】（6）加减表寒重者加桂枝、细辛；喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。【辨证论治】、风痰哮证（1）症状：•主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧•兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞,流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。•舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。【辨证论治】（2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。（3）治法：祛风涤痰，降气平喘。（4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。【辨证论治】（5）常用药：白芥子——温肺利气涤痰；苏子——降气化痰、止咳平喘；莱菔子——行气祛痰；麻黄——宣肺平喘；杏仁、僵蚕——祛风化痰；厚朴、半夏、陈皮——降气化痰；茯苓——健脾化痰。【辨证论治】（6）加减：痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。【辨证论治】、虚哮（1）症状：•主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。•兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。•舌