如何权衡抗血小板治疗的获益与风险

如何权衡抗血小板治疗的获益与风险HowtoBalancetheBenefit&RiskofAntiplateletTherapy上海交通大学附属瑞金医院心脏科施仲伟阿司匹林高危患者二级预防的效益•任何严重血管事件减少四分之一•非致死性心肌梗死减少三分之一•非致死性脑卒中减少四分之一•心脑血管病死亡率降低六分之一•对其他原因死亡无不良影响AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002,324:71–86上海瑞金医院施仲伟TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001,345:4940.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel+ASA369Placebo+ASAMonthsofFollow-Up11.4%9.3%20%RRRP0.001n=12562012PrimaryEndPoint:MI/Stroke/CVDeathCURE上海瑞金医院施仲伟CURE:BleedingEpisodesTheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001,345:494EventMajorbleedingLife-threateningOthermajorbleedingTransfusionsof2unitsMinorbleedingASA+Placebo(n=6303)ASA+Clopidogrel(n=6259)pvalue2.7%1.8%0.9%2.2%2.4%3.7%2.2%1.5%2.8%5.1%0.0010.130.0020.020.001上海瑞金医院施仲伟使用阿司匹林：效益-风险比是否合理上海瑞金医院施仲伟阿司匹林大出血风险：每千人每年增加1.3例*0.20.5125RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-2.08)PHSPreliminaryreportoftheStrokePreventioninAtrialFibrillationStudy/StrokePreventioninAtrialFibrillationStudySwedishAspirinLow-DoseTrial(SALT)EAFT(EuropeanAtrialFibrillationTrial)StudyGroupThrombosispreventiontrial:randomisedtrialoflow-intensityoralanticoagulationwithwarfarinandlow-doseaspirinintheprimarypreventionofischaemicheartdiseaseinmenatincreasedrisk.CollaborativeGroupofthePrimaryPreventionProject.HOTStudyTheSwedishAnginaPectorisAspirinTrial(SAPAT)Summary利于阿司匹林利于安慰剂McQuaidKR,etal.AmJMed2006,119:624-638*每治疗769例患者1年发生1次大出血上海瑞金医院施仲伟HeJ,etal.JAMA1998,280:1930-1935阿司匹林治疗获益远远大于风险16项试验55462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月–14心血管病事件发生率（每1000例患者）–12–10–8–6–4–202获益风险–12‰P0.001–9.7‰P0.001–13.7‰P0.001–3.6‰P0.001–3.1‰P=0.02+1.2‰P0.001上海瑞金医院施仲伟抗血小板药物使用原则之一：选择患者上海瑞金医院施仲伟阿司匹林保护心血管事件高危患者13.517101417.821.4898100510152025既往心肌梗死急性心肌梗死既往卒中/TIA急性卒中其他363836922每1000例患者受益平均治疗时间（月）271290.722P值0.0010.0010.0010.0090.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC汇总分析1000人用阿司匹林5年：得益与风险得益与风险5年内发生冠心病的危险1%3%5%冠心病事件（例）避免1~4避免4~12避免6~20出血性脑卒中（例）引发0~2引发0~2引发0~2胃肠道大出血（例）引发2~4引发2~4引发2~4注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率可能增加2~3倍。上海瑞金医院施仲伟USPSTFX√√一级预防指南：谁应该用阿司匹林10年冠心病危险6％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d——美国预防特别工作组（U.S.PSTF）10年冠心病风险10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d——美国胸科医师协会（ACCP）10年冠心病风险10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d——美国心脏协会（AHA）Chest.2004;126:609S-626S.10年冠心病危险：简易评估法下列人群的10年冠心病危险多在10％以上•男性：40岁以上，合并以下2项危险因素者•女性：50岁以上，合并以下2项危险因素者吸烟高血压糖尿病肥胖血脂异常冠心病家族史抗血小板药物使用原则之二：选择剂量上海瑞金医院施仲伟阿司匹林剂量与血小板释放反应100mg拜阿司匹灵/天血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量AntithromboticTrialists’CollaborationAspirinvscontrol:effectofdoseAspirindoseAspirinControlReduction500~1500mg/d14.5%17.2%19%±3160~325mg/d11.5%14.8%26%±375~150mg/dy10.9%15.2%32%±675mg/d17.3%19.4%13%±8Anyaspirindose12.9%16.0%23%±2(P0.0001)1.00.50.01.52.0上海瑞金医院施仲伟AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002,324:71-86抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析SerebruanyVL,etal.AmJHematol2004,75:40-476.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％阿司匹林100mg13337阿司匹林100~325mg43489阿司匹林325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVIIb/IIIa22501口服IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床试验、338191例患者上海瑞金医院施仲伟抗血小板药物使用原则之三：选择药物上海瑞金医院施仲伟CLARITY：PrimaryEndpoint3491patientswithSTEMI12hoursPlacebo+ASAClopidogrel+ASAP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53~0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReduction15.021.70510152025OccludedArteryorDeath/MI(%)上海瑞金医院施仲伟一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑（缓解症状）脑卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药二级预防不稳定CHARISMA：多种危险因素亚组氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）上海瑞金医院施仲伟阿司匹林胃肠不良反应的发生机制PGE2合成粘膜供血粘液合成与分泌碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜受损在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放正常胃粘膜上海瑞金医院施仲伟三种阿司匹林制剂和安慰剂的内镜比较84例患者3个月研究，随机分4组，阿司匹林组剂量均为325mg/d012内镜评分1.600.900.72阿司匹林平片阿司匹林缓冲片阿司匹林肠溶片安慰剂n=21n=20n=21n=18P=0.031NS2.33NS上海瑞金医院施仲伟拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解其他阿司匹林包衣拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗2年）•最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16）•2年内终止治疗的患者：460例（16％）•终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等患者改服拜阿司匹灵100mg，两年的依从性为84.3％*大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵•建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况•长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75~150mg/d）•阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议（中国专家共识2005）上海瑞金医院施仲伟中华心血管病杂志2006,34(3):281-284