妇科麻醉并发症及风险

麻醉特点及风险胡祖荣妇科妇科常见手术宫颈癌扩大根治术、卵巢癌细胞减灭术子宫次/全切除术、附件肿物切除术宫外孕（急症）腹腔镜手术无痛人流术、宫腔镜手术妇科手术的麻醉特点下腹部迷走神经丰富特殊体位、人工气腹对循环呼吸的影响预防深静脉血栓预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤全身麻醉椎管内麻醉妇科手术的麻醉选择•气管插管•喉罩技术•硬膜外•腰硬联合病例分析病例1--患者，女，31岁，术前诊断“继发不孕”，拟行宫腹腔镜检查术--麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返--术后第一天，疼痛查房时患者诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻木，伴活动受限神经损伤？•神经学检查：患者右腿垮阀步态，右下肢小腿部麻木，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力Ⅱ级，跖屈患肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），无病理征•B超检查：未见异常•诊断：腓外神经损伤病因分析1病因分析本例麻醉为单纯气管插管全麻，排除麻醉操作造成的神经损伤2体位压迫导致神经损伤--患者，女，36岁，入院诊断“宫颈癌”，拟行“腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术”，既往体健--麻醉：气管插管全麻，术中生命体征平稳，术毕行PCIA清醒安返--术后两天，查房患者未诉不适，予术后第三天拔除静脉镇痛泵--术后第三天，患者下床活动，诉右下肢疼痛病例2仍为神经损伤？！查体：小腿部轻度肿胀、压痛，行走时加剧病因分析B超检查：右腓静脉血栓神经学检查：无病理征2确诊依据1感觉机能障碍运动机能障碍肌肉萎缩2患肢肿胀、压痛Homans征阳性浅静脉曲张3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鉴别诊断神经损伤下肢静脉血栓急性动脉栓塞5P征PatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7thProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition•Peripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeath•Peripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition•Themechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabaseSpecificPositionsingynecologicsurgery头低脚高位截石位头低脚高位Trendelenburgposition•Increasevenousreturnduringhypotension•Improveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgery•Facilitatecannulationduringcentrallineplacement•Preventairemboli头低脚高位风险•IncreaseCVP、ICP、IOP•Swellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstruction•DecreasesFRCandpulmonarycompliance•Highairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)泌尿外科、妇科手术常用体位大腿与躯干纵轴呈80～100°双腿外展30~45°下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition截石位风险局部皮肤压伤静脉血栓！腓总神经损伤！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！！预防完善术前评估体位安置角度、护垫避免长时间压迫腘窝以免造成腓总神经损伤和下肢静脉血栓体位回流、下肢血液回流加压泵预防低血压--患者，女，28岁，54kg，术前诊断：子宫肌瘤；拟行“宫腹腔镜下子宫肌瘤剔除”；患者既往体健--麻醉：气管插管全麻，诱导平稳，插管顺利。术中2%~3%七氟醚+0.1~0.15µg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚维持--术中行Narcotrend麻醉监测病例31--术中子宫肌层注射垂体后叶素--术中生命体征：BP↑，HR↓，余无特殊▲变化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持续时间：30min左右2--患者出现面色青紫，眼睑闭合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血压很难通过麻醉深度的变化调整，DXM10mgiv--术毕停止输注所有麻醉药物，潮气量及呼吸频率均达到拔管条件，Narcotrend：B，拔出气管导管▲手术时间：2h；术中输液：1250ml；术毕尿量：200ml3--拔管后15分钟：患者意识仍未恢复，SpO2不升，最低77％（air），面罩正压通气，可达94％以上--Narcotrend：D0；余生命体征平稳--患者出现三凹征；听诊双肺：逐步出现湿啰音；进一步症状：口腔咯出粉红色泡沫痰，夹杂血丝--诊断：肺水肿！4体位？补液？垂体后叶素？麻醉技术？气腹？病因分析抗利尿激素缩宫素垂体后叶素PosteriorPituitary家兔急性肺水肿模型建立快速、大量输液肾上腺素家兔急性肺水肿模型建立快速大量输液•血容量增加，回心血量增加•血浆胶体渗透压下降肾上腺素•外周血管广泛收缩，血液由体循环急速转移到肺循环，左心房和肺毛细血管流体静压突然升高→肺间质肺水肿•血管通透性增大→肺泡肺水肿上肢补液+体位静脉回流+抗利尿激素肺水肿模型建立！！抗利尿激素缩宫素垂体后叶素PosteriorPituitaryPulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocin•Acaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocin•Cliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocin•ClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991Acutepulmonaryoedemafollowingoxytocinadministration:alifethreateningcomplication•A26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetseverepulmonaryoedemainpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,VayjnathAM,LalSJIndianMedAssoc,2006CardiovascularToxicology,2011人工气腹影响循环呼吸系统•CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges•Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2•ReflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelopIntro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy上肢输液苏醒拔管垂体后叶素体位回流肺水肿气腹判断失误：血压升高原因处理不当：不断加深麻醉调整血压拔管时机不当存在问题强心麻醉处理利尿肺水肿急性左心衰VS激素利尿减少静脉回流扩血管除泡剂扩血管强心氨茶碱激素病例4--患者，女，30岁，44kg。因“人流术后月经量减少2+年”来我院就诊。诊断为“宫腔粘连”--既往史：既往体健，自诉“青霉素、头孢类、红霉素”过敏。2010年曾行人流术，2012年因胚胎发育停止行清宫术--体格检查、实验室检查、辅助检查未见异常1手术方式：腹腔镜检查通水术宫腔镜检查电切术麻醉选择：气管插管全麻入室8：37麻醉开始8：50手术开始9：00第一次血气10：20麻醉诱导:midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisatracurium8mg麻醉维持:sevo+propofol+dexmedetomedine2--术中患者生命体征平稳，电切结束后，行常规血气检查：cNa+117mmol/L--听诊双肺：呼吸音清--诊断：水中毒！麻醉处理利尿！！补盐12:2113:3511:4210:5510:24•控制电切时间（小于1小时），避免切除过多的子宫肌层组织≤3~4mm•使用等渗液•膨宫压力100mmHg,不能超过平均动脉压•准确记录膨宫液出入量•监测CVP•监测血清钠浓度，使用利尿剂预防关注妇科麻醉安全熟悉人工气腹对呼吸循环的影响预防体位引起的神经并发症，同时应与椎管内麻醉神经并发症相鉴别，避免医疗纠纷预防深静脉血栓形成警惕电切术中水中毒、人流综合症等危急症发生！熟悉家兔肺水肿模型建立，警惕肺水肿发生！小结49THANKYOU!