如何避免人因失误

如何避免人因失误目录防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误怎么防止人因失误1防止人因问题的意义人因问题的代价U.S.Statistics,1990-1999每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的80％的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75％都是人因失误造成安全问题，说到底就是人的问题WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！11979年3月28日的美国三哩岛核电站事故21986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事31986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故41999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故51999年11月的美国火星气象卫星坠毁几起重大人因事故世界核电行业及航空航天领域人因失误原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系可预见核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。——IAEA在《安全文化》研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于事件发生前防止人因失误的发生诱发人因失误的因素可预见可管理可预防2人为什么会失误精力有限走捷径一心不能二用人的状态波动重复行为的不一致性人能连续工作的时间有限人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的固有局限性当局者迷想当然一心不能二用只关注自己想关注的仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见思维的倾向性片面看问题人的固有局限性三个人因失误事件模型人与物双系列系统模型物管理缺欠不安全状态不安全动作起因物事故施害物行为人人JamesReason事件模型事件价值观&信念价值观&信念潜在的组织缺陷屏障缺陷错误诱因三个人因失误事件模型管理失效组织和制度失效个人失效设备失效大多数症状大多数根本原因85%100%PII金字塔模型三个人因失误事件模型人总是会犯错的Why????导致人犯错的两个因素熟悉度——知之、会之、记之……关注度——注意力、冷静、精神状态……但是任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。3有哪些常见失误人因失误陷阱人因失误类型3种10大3种人因失误类型LowHighLowHighKnowledge-BasedError十分之一的失误率千分之一的失误率Rule-BasedError百分之一的失误率Skill-BasedError关注度熟悉度无意识的行为—疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中Skill-BasedError日常环境中的日常工作技能型失误当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果Rule-BasedError规则型失误当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误规则型失误的三大类有：•不恰当的程序（“程序”本身的问题）•程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）•不遵守程序（“遵守”问题）有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析我们必须运用基本原理和综合理解我们无知于自己的无知不确定或不安全时Knowledge-BasedError知识型失误我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）停2261320913183160510152025维修运行技术支持及其他技能型失误程序型失误知识型失误（2006年至2009年1季度，共121起）DNMC人因事件类型分布人非圣贤孰能无过请思考我们自己的失误下面一起来认识“十大陷阱”任务紧迫环境干扰任务繁重面临新任务过于自信23451休假后的第一个工作日醒来或饭后半小时含糊或不正确的指令不准确的沟通工作压力过重789106人因失误陷阱10种失误诱因表现时间过紧缺乏耐心－似是而非一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境焦虑心事重重没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误例如：匆忙出门忘带钥匙【陷阱一】时间压力避开风险(担心失效)考虑不充分没有充分咨询信息不完整可能性欠考虑受制于时间压力而做出错误决策的原因例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件失误诱因表现持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中案例：漏关RCV082VP事件(见下页)【陷阱二】环境干扰因干扰产生失误的人口比例失误诱因表现持续的高强度工作漠视他人任务分配不均工作编排缺乏可行性挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化侧重于生理方面【陷阱三】任务繁重任务繁重带来的影响失误诱因表现时间压力干扰过多任务繁重监督不力聘期不确定漠然情绪化长期旷工经常抱怨侧重于生理方面【陷阱四】工作压力过重工作之后精疲力竭经常犯病忘记细枝末节失去动力工作压力过重带来的影响失误诱因表现新工作距此前已有6个月以上未有工作人员的经验与从未合作过的人共事不熟悉细节不了解时下的“规章”不知道从何处获取信息没有认识到问题LPO经验反馈，此项被列作第一陷阱！【陷阱五】面临新情况100%~400%头一次工作~700%头一次工作常规任务的底线(无时间压力)(有时间压力)状况对应人因失误几率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）头一次工作时的人因失误率失误诱因表现不吻合个人工作节奏周末长假忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降案例：《LOER-2-20010002：LCA开关误动引起紧急停堆》【陷阱六】休假后第一个工作日&换岗(4天休息/4天工作计划表)倒班周ShiftsIntoWeek对应人因失误50%20%10%123430%40%该数据仅适用于从事与自身节奏不吻合的工作时的情形,数据收集于1992-1993两年中工作周倒班期间的失误几率失误诱因表现醒来、餐后半小时节食睡眠忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供电电源隔离错误）”凌晨四、五点钟”【陷阱七】醒来、餐后半小时&凌晨3点左右6a.m.Noon6p.m.12p.m.12p.m.50%100%150%200%250%HumanErrorRate(normalizedtodailyaverage)第一次生理周期第二次生理周期白班(数据采自1994年，体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系)警觉性低时产生的人因失误失误诱因表现不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理结束标准界定不清【陷阱八】指令含糊或有误案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理试验期间自动停堆需要解释缺少关键信息清晰、准确维修活动500次活动中的失误次数误导信息40302010与指令相关的失误几率指令不准确的例子如果遇到任何问题，请与相关人士联系按照标准操作过程（运用标准方法）小心插入垫片以防出现问题沿此路前进几公里需要些集成块应当如何阐明？那么失误诱因表现目光短浅带偏见的决定自满（大脑状态）面临新情况二手经验短期行为时间压力想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明我们有过于自信导致失误的时候吗？【陷阱九】过于自信自满不必要的冒险目光短浅我们一直都做得很好了！这事好办，我闭着眼都能做！我们是专家，他们可不懂！过于自信通常会导致过于自信的典型特征有这就跟以前的一样！几秒钟就可以搞定！面临新情况(67%)感受时间压力(34%)短期行为(80%)二手经验(22%)诱发过于自信的四种状况:FISTFirstTimeEvolution面临新情况InferredExperience二手经验ShortDurationTask短期行为TimePressure时间压力FIST的含义失误诱因表现环境差（噪音/干扰）不澄清接收的信息信息渠道选择错误口头、书面沟通能力欠缺因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息【陷阱十】沟通不准确现操问:1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭?主控答:551VN应开启!现操想:105VN应开启。但看到205VN开启，莫非应启动201GF？于是误启动201GF！澄清问题的次数经常…问一两个问题澄清疑点…200%150%100%0%1.02.01.63100%Top10%Communicators沟通失误率TwoorMoreOne-TwoZero澄清疑点的重要性可以使我们的误判断减少2.5倍！沟通不准确的例子其他电站的实例Goto51？Go251“Didwesaygo?”(NO!)使用新的JCAHOH.R.4889标准将电源从2LCA001RD切至LCA002RD应当如何澄清？那么人因失误十大陷阱影响因素技能型失误程序型失误知识型失误1时间压力关注度、熟悉度√√√2环境干扰关注度、熟悉度√√√3任务繁重关注度、熟悉度√√√4面临新情况熟悉度√5休假后第一个工作日关注度、熟悉度√√√6醒来餐后半小时关注度√√7指令模糊或有误熟悉度√√8过于自信关注度、熟悉度√√√9沟通不准确关注度、熟悉度√√10工作压力过大关注度、熟悉度√√√3大人因失误类型与10种人因失误陷阱的关系人非圣贤孰能无过请写出您工作中的“十大陷阱”4怎么防止人因失误事件减少失误个人工具管理屏障领导工具组织屏障制度屏障诱因事件（带后果）个人失效:技能不足经验不足关注不足管理屏障个人屏障组织层面的失效:程序问题工作过程问题管理问题(工作环境)(工作过程)领导工具：管理屏障组织屏障制度屏障管理屏障个人屏障*良好地训练身体素质好使用专用工具良好的配合善于总结个人失误吸取他人经验教训程序规则核对清单手册和参考资料着装管理现场监督到位工作班团结相互关心好计划和工作空间改进和丰富知识注意吸取有益影响安全防护装置设施高的预期目标好的战略规划新管理理念技术建立企业文化发展企业文化高度责任心领导工具：管理屏障屏障缺陷越少，事件发生越少！多一些屏障，少一些失误！用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件纵深防御领导工具：管理屏障个人工具1：明星自检STARStop开始执行任务之前停顿一下，集中注意力Think执行任务之前进行充分的思考Act按照规程的要求执行操作Review确认实际的响应/结果与预期是否相符停想做查没有停止急于操作一心二用精力分散没有逐字核对设备没有预想操作要领没有预想应急预案转移视线操作设备操作完成不再检查明星自检常见失效症个人工具2：监护在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人和操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护操作人找到设备、口头向监护者报告设备编号，在用手指向设备或触摸设备的同时向监护人说明操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否已经就位1243该监护的操作没有监护人监护者不清楚监护的要点操作者没有指向对应设备监护者未发现或制止偏差监护者未核对指向的设备未经过监护者核对就操作监护常见失效症个人工具3：独立验证将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和执行组先后派出，执行同一任务，后派出的