JNC8 异议处理

异议处理-JNC8指南---适用于市场部/销售部/医学部Page1问题一：如何应对“氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB”问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”问题三：如何应对“INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因”仅供内部使用2014-01Page2问题一：氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427基于证据的降压药物剂量表表4的制订是对所举例药物的治疗剂量的推荐，而不是说对降压治疗药物本身的推荐JNC8中推荐的是噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB这四大Class均可做为一线治疗Insight研究被纳入JNC8指南，指南推荐级别为GoodJNC7中降压药物表中明确写出硝苯地平长效制剂及用法用量仅供内部使用2014-01Page3问题一：氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB？JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427基于证据的降压药物剂量表如何应对1.明确此表的意义：表4的制订是对所举例药物的治疗剂量的推荐，而不是说对降压治疗药物本身的推荐。指南原文强调的是药物剂量很重要，举例说明欲达到RCT中的治疗效果，剂量方案也需相符。例图中显示对于氨氯地平，要达到RCT所得到的效果，目标剂量需达到10mg,qd，即如达不到目标剂量未必能得到相应的临床效果，而这个剂量在大多数中国患者中是不能达到的。故有些厂家宣传的此图为循证推荐的所有药物是不合适也不恰当的。仅供内部使用2014-01Page42.明确JNC8推荐的药物：JNC8中推荐的是噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB这四大Class均可做为一线治疗在此推荐里对于利尿剂，指南强调了是对噻嗪类利尿剂的推荐而不是襻利尿剂或保钾利尿剂的推荐，但是对于CCB，ACEI，ARB均是指明是Class即是一大类药物，而未提具体药物3.明确JNC8RCT入选标准：RCT需是研究高血压患者人群1)Action研究入选的是稳定性冠心病患者，虽说50%以上是高血压患者，但并不100%使研究高血压人群，故由于JNC8严格的RCT入选标准，Action研究未能纳入。2)Insight研究被纳入JNC8指南，在指南supplement文件中多次提及，推荐级别为Good。但是在美国一直比较青睐于利尿剂的使用，故Insight研究尽管被JNC8入选，但是针对这个试验解读是放到了利尿剂应用的部分，同样还有ALLHAT研究。问题一：氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB？仅供内部使用2014-01Page5Page6问题一：氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB？4.明确JNC7和JNC8的区别JNC7给出了完整的口服降压药表格，包括药物名称和常规剂量范围JNC8专家组制定了一个临床试验中应用药物及剂量的表格总而言之，“CCB中苯磺酸氨氯地平是唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB”是错误的仅供内部使用2014-01问题一：如何应对“氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB”问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”问题三：如何应对“INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因”仅供内部使用2014-01Page7问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究ASCOT研究VALUE研究心血管病高危高血压患者主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗获益显著高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。合并危险因素的老龄高血压患者主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427仅供内部使用2014-01Page8问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”仅供内部使用2014-01Page91.Value研究：在心脏病发病及死亡率方面，氨氯地平和缬沙坦无显著差异，却增加DM风险2.Value研究亚组分析：接受单药治疗的患者，MI发生率两组无差异，而HF发生率氨氯地平明显高于对照组3.ALLHAT研究结论：氨氯地平与利尿剂在减少主要终点CHD或CVD事件方面无明显差异，在预防CVD事件方面利尿剂更有效，为降压药物的一线选4.ASCOT研究表明：氨氯地平+培哚普利VS阿替洛尔+噻嗪类利尿剂在减少非致死性MI和致死性CHD的主要终点方面无显著差异5.ACCOMPLISH研究表明：氨氯地平+ACEI(贝那普利）的联合治疗在减少心血管事件方面优于ACEI+利尿剂，但是主要是减少了心肌梗死的发生。6.Case-J，IDNT，AASK研究~~~Page10缬沙坦抗高血压长期使用试验目的：为了验证在同等BP控制下，缬沙坦减少心脏病发病和死亡率是否优于氨氯地平入选15245名年龄50岁以上伴有心血管疾病危险因素人群，平均随访4.2Y仅供内部使用2014-01代文显著降低新发糖尿病发生率，风险降低了23%（P0.0001）在心脏病发病及死亡率方面，氨氯地平和缬沙坦无显著差异，却增加DM风险仅MI的次要终点有差异仅供内部使用2014-01Page11Value研究分析：接受单药治疗的患者，MI发生率两组无差异，而HF发生率氨氯地平明显高于对照组15245例患者中，有7080（46.4%）患者在6个月加药期间仍然仅用缬沙坦和氨氯地平治疗，单药治疗3.2年，两组BP控制无明显差异Hypertension.2006;48:385-391仅供内部使用2014-01Page12问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究ASCOT研究高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。ALLHAT研究合并危险因素的老龄高血压患者主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427仅供内部使用2014-01Page13降压治疗和降脂治疗预防心脏病发作研究目的：为了验证CCB或ACEI在减少CHD或CVD事件方面是否优于利尿剂北美623个中心，入选33357，年龄大于55岁有至少一个心血管危险因素患者,随即给予氯赛酮12.5-25mg/d(n=15255);氨氯地平,2.5-10mg/d(n=9048)；赖诺普利10-40mg/d(n=9054)；随访4.9年。仅供内部使用2014-01Page14ALLHAT研究结论：噻嗪类利尿剂在预防CVD事件方面更有效，为降压药物的一线选择仅供内部使用2014-01Page15问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。ASCOT研究合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427仅供内部使用2014-01Page16目的：为了研究氨氯地平+培哚普利VS阿替洛尔+噻嗪类利尿剂在减少非致死性MI和致死性CHD的效果19257有3种以上40-79岁高危高血压患者，随访5.5年。次要终点：氨氯地平优于对照组仅供内部使用2014-01Page17问题二：如何应对“氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐”抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427仅供内部使用2014-01Page18目的：为了验证氨氯地平+ACEI(贝那普利）的联合治疗在减少心血管事件方面是否优于ACEI+利尿剂11506高危高血压患者，随访36M仅供内部使用2014-01Page19仅供内部使用2014-01Page20Case-J研究：氨氯地平与坎地沙坦在主要终点心血管复合事件发生率方面两者无显著差异，新发DM较对照组显著增多IDNT研究：氨氯地平和厄贝沙坦在主要心血管复合终点发生率无显著差异，预先设定的二级终点心衰发生，ARB厄贝沙坦组显著较氨氯地平减少35%，P=0.004AASK研究：比较了氨氯地平，雷米普利及美托洛尔，次要终点主要心血管事件方面三组无显著差异JNC8中氨氯地平的循证证据问题三：如何应对“INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因”INSIGHT研究显示，硝苯地平比利尿剂发生致死性心梗（二级终点）更频繁，危害比为3.22（95%CI，1.18，8.80；P=0.017）；而在非致死性心梗方面没有显著差异。JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427.指南中的这段话是为了回答利尿剂做为一线使用的证据Insight亚组分析：对于陈旧性心肌梗死高血压患者，与利尿剂相比长效硝苯地平并不会增加不良事件的发生三种长效CCB在安慰剂对照试验中均不增加冠心病心梗事件2013ESC稳定型冠心病指南推荐长效硝苯地平做为一线治疗仅供内部使用2014-01Page21问题三：如何应对“INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因”JAMA.doi:10.1001/JAMA.2013.284427.指南中的这段话是为了回答利尿剂使用的Question3、statement8即：推荐在35岁及以上高血压人群中，起始使用利尿剂降压治疗在冠脉疾病结局方面和起始使用ACEI，BB，CCB或Alpha-1同样获益。九个研究回答了这个结论，包括MRC,ALLHAT,SHELL,VHAS,INSIGHT,MIDAS,HAPPHY,MAPHY,andANBP2仅供内部使用2014-01Page22问题三：如何应对“INSIGHT研究诠释指南未推荐硝苯地平的原因”Page23Insight研究次要终点InsightMI亚组分析：既往有MI病史患者383(6.1%)人，结果显示：(1)两治疗组主要终点的发生率无显著差异(2)在硝苯地平控释片组有53名(27．2％)患者发生主要终点，而利尿剂组为60名(31．9％)；结论：对于陈旧性心肌梗死高血压患者，与利尿剂相比长效硝苯地平并不会增加不良事件的发生仅供内部使用2014-01三种长效CCB在安慰剂对照试验中均不增加冠心病心梗事件所使用长效CCB试验名称CCBVs安慰剂风险比（95%CI）P值硝苯地平控释片ACTION1.04（0.88-1.24）P=0.62氨氯地平CAMELOT0.73（0.37-1.46）P=0.37氨氯地平PREVENT0.94（0.50-1.76）P=NS尼索地平NICOLE1.25（0.56-2.86）P=0.58CCB能够通过降压降低高血压心梗事件发生在冠心病患者中，长效CCB是安全的，不增加冠心病心梗长效硝苯地平：强效的血管扩张剂及较少的不良反应ACTION研究，大型的安慰剂对照研究证明在SCAD患者中使用长效硝苯地平被证明是安全并且降低了冠脉造影及血管干预的风险。2013ESC稳定型冠心病指南推荐长效硝苯地平做为一线治疗ThankYou