69肿瘤生物治疗

肿瘤的生物治疗中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心丁娅[e-mail]概念肿瘤的传统治疗模式手术放射治疗化学治疗肿瘤生物治疗：用生物来源的制剂或调节生物反应的制剂治疗肿瘤的方法肿瘤生物治疗的主要途径调节细胞生物学行为：增殖、凋亡、分化、血管生成、侵袭、转移等调节宿主免疫反应恶性肿瘤的生物学行为特征自我满足的生长信号对生长抑制信号不敏感逃避凋亡无限复制的潜能诱导血管生成侵袭和转移免疫逃逸免疫逃逸免疫监视假说免疫编辑假说肿瘤生物治疗的特点具有肿瘤特异性（高度选择性）作用机理及毒副作用与常规治疗不同不容易产生耐药毒副作用较小肿瘤生物治疗的分类细胞因子免疫效应细胞肿瘤疫苗免疫刺激剂基因治疗单克隆抗体小分子靶点药物细胞因子（cytokine,CK）CK的分类（按作用方式）调节天然免疫的CK：TNF-α,IL-1，IL-6，IL-10，趋化因子等调节获得性免疫的CK：IL-2、IL-4、IFN-γ、TNF-β等作用于造血系统的CK：EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11、IL-3等CK的特点低分子量蛋白质非特异性结合自限性和短效性高效性多源性多效性网络性CK的抗肿瘤作用机制诱导免疫效应细胞的激活、增殖与分化，增强免疫效应细胞的功能与活性抑制肿瘤病毒的增殖和肿瘤细胞的分裂促进肿瘤细胞抗原递呈和共刺激分子表达直接杀伤肿瘤细胞或诱导肿瘤细胞凋亡抑制肿瘤血管生成，诱导肿瘤细胞分化CK临床应用举例IFN-α：高危皮肤黑色素瘤的术后辅助治疗IL-2：晚期黑色素瘤的姑息治疗EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11等：放化疗后骨髓抑制的支持治疗CK的毒副反应流感样症状（多数CK）：寒战、发热、肌痛、头痛、乏力等毛细血管渗漏综合征（IL-2，IL-11）：低血压、浆膜腔积液、组织水肿等胃肠道反应（IFN）：恶心、食欲减退、呕吐等神经精神症状（IFN）：抑郁、躁狂、人格改变等血液学毒性（IFN）：白细胞减少，血小板减少，贫血肝肾功能损害（IFN）骨痛（G-CSF）诱发自身免疫反应（IFN等）免疫效应细胞免疫效应细胞治疗过继性免疫效应细胞治疗，adoptivecellularimmunotherapy,ACI通过分离技术获取患者自身免疫细胞，在细胞因子的诱导下，体外大量扩增出具有高度抗肿瘤活性的免疫细胞，再回输到患者体内，达到增强肿瘤患者的免疫功能和抗肿瘤的目的免疫效应细胞分类非特异性：NK,CIK,LAK等特异性：CTL,TIL等中山大学肿瘤医院生物治疗中心开展的细胞免疫治疗项目CIK、DC、D-CIK、NK、DC-T细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokineinducedkillercells,CIK）人外周血单个核细胞在体外用多种CK（如抗CD3-McAb,IL-2,IFN-γ,IL-1α等）共同培养一段时间后获得的一群异质细胞兼具T淋巴细胞强大的抗肿瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤优点增殖速度快，杀瘤活性高，杀瘤谱广，对多种耐药肿瘤细胞同样敏感能以不同机制识别肿瘤细胞，通过直接的细胞质颗粒穿透封闭的肿瘤细胞膜进行胞吐，达到对肿瘤细胞的裂解能分泌IL-2、IL-6、IFN-γ等多种抗肿瘤的CK对正常细胞无毒性作用，被认为是新一代抗肿瘤过继免疫治疗的首选方案CIK细胞的制备PBMNC0.5-5×107（50mlblood）24个175cm的培养瓶IFNγIL-2CD3mAbIL1α12-14days1~1.5×1010肿瘤浸润淋巴细胞（Tumorinfiltrationlymphocytes,TIL）浸润在肿瘤组织中具有抗肿瘤效应的淋巴细胞从实体瘤组织分离的TIL在体外经IL-2激活后可大量扩增TIL来自肿瘤组织区域，可特异识别自体肿瘤，具有特异的MHC限制性溶解肿瘤活性TIL对IL-2的依赖性较小动物实验表明，其体内抗肿瘤效应比常规LAK强50-100倍TIL对某些实体瘤治疗已取得疗效TIL细胞由于杀瘤谱窄，制备困难，及在收集过程中可能导致的功能改变而限制了其临床应用价值细胞治疗临床研究的困难个体化制备，难以产业化，缺乏投入免疫方案的变量（抗原、佐剂、细胞因子、效应细胞类型等）等多，难以确定最佳免疫方案进行III期临床试验缺乏能指示临床转归的(免疫)检测指标，RECIST、WHO标准不适用辅助治疗，研究周期长,难以重复现阶段难以获得高级别的循证医学证据肿瘤疫苗概念肿瘤疫苗：利用肿瘤抗原，通过主动免疫方式诱导机体产生特异性抗肿瘤效应,激发机体自身的免疫保护机制,达到治疗肿瘤或预防复发的作用属于主动免疫治疗抗原＋佐剂肿瘤疫苗分类蛋白/多肽疫苗抗独特型抗体疫苗病毒疫苗DNA疫苗以树突细胞为基础的肿瘤疫苗全细胞肿瘤疫苗肿瘤疫苗设计策略选择合适的肿瘤抗原选择肿瘤抗原的给予方式树突状细胞（DC）DC的制备BMDCTNFα,IL-4,GM-CSF成熟的DC6~8daysTNFα,IL-4GM-CSFPBDC肿瘤抗原DC疫苗在实体瘤治疗中的策略（1）抽50ml-60ml外周血分离单核细胞，体外诱导DC细胞DC细胞负载自体肿瘤抗原，通过静脉回输给病人或经皮下注射经肿瘤抗原负载DC细胞刺激自体T细胞产生抗肿瘤免疫应答DC疫苗在实体瘤治疗中的策略（2）DC细胞负载自体肿瘤抗原并与自体的淋巴细胞混合，刺激自体T细胞产生CTL抽50ml-60ml外周血分离单核细胞，体外诱导DC细胞回输CTL直接杀伤肿瘤肿瘤细胞免疫刺激剂生物反应调节剂（Biologicalresponsemodifiers,BRM）一类具有广泛生物学活性和抗肿瘤活性的生物制剂作用机制：干扰细胞生长、转化或转移的直接抗瘤作用，或激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子主要包括细胞或化学因子、细菌类生物反应调节剂、微生态型生物反应调节剂、真菌多糖类生物反应调节剂等BRM临床应用举例卡介苗（BCG）能导致CK的分泌和DC的激活临床常通过皮肤划痕法和皮内注射法，膀胱肿瘤可采用膀胱内灌注短小棒状杆菌（CorynebacteriumParvum,CP）G(+)厌氧杆菌，具有免疫佐剂的作用激活MΦ，增强溶酶体活性，诱导IFN和提高NK细胞活性多糖类：香菇多糖、云芝多糖等能刺激单核巨噬细胞的增殖，增强T和NK细胞活性免疫组织和细胞提取物：胸腺素、转移因子，免疫核糖核酸等来源于免疫组织（胸腺、脾、淋巴结）和外周淋巴细胞促进T细胞分化成熟和增强T细胞对抗原的应答反应，增强CTL和NK细胞活性协助T细胞功能低下者免疫功能的恢复，以及宿主抗病毒感染和抗肿瘤基因治疗概念通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造以达到治疗疾病的目的，或将遗传物质导入人体组织或细胞所进行的疾病治疗目前只能用于人体体细胞！基因治疗的策略基因替换基因修饰基因添加和补充基因封闭目的基因免疫相关基因抑癌基因和癌基因抗血管生成基因自杀基因其它基因基因导入方法非病毒载体：裸DNA直接注射脂质体共转染受体介导基因导入病毒载体系统：逆转录病毒载体腺病毒载体腺相关病毒载体单纯疱疹病毒载体痘病毒载体基因治疗临床应用举例今又生重组人P53腺病毒安柯瑞E1B缺陷腺病毒单克隆抗体抗体的基本结构抗体的生物学功能特异性结合抗原活化补体Fc段介导的效应功能调理作用ADCC作用继发细胞代谢变化和生物活性物质的释放免疫调节介导转运功能免疫调节抗体的发展第1代：多克隆抗体第2代：单克隆抗体第3代：基因工程抗体抗体融合蛋白a.d.c.f.e.b.j.i.h.g.鼠源性单克隆抗体的人源化人/鼠嵌合抗体（chimericantibody）人源化抗体（humanizedantibody）全人源化/人抗体（humanantibody）a.b.c.d.CDRVHVLCLCH抗肿瘤治疗的抗体非结合型抗体（裸抗体）结合型抗体非结合型抗体的抗肿瘤作用机制免疫效应：CDC,ADCC（如利妥昔单抗、曲妥珠单抗等）阻断和中和靶分子的生物学活性（如贝伐单抗等）干预信号传导（如利妥昔单抗、曲妥珠单抗等）免疫调节（如CTLA-4单抗）非结合型抗体临床应用举例名称主要靶点类型适应症Rituximab，Mabthera（利妥昔单抗，美罗华）CD-20人/鼠嵌合抗体B-NHLTrastuzumab，Herceptin（曲妥珠单抗，赫赛汀）HER2/neu人源化抗体乳腺癌Cetuximab，Erbitux（西妥昔单抗，爱必妥）EGFR人/鼠嵌合抗体CRCNSCLCHNSCCBevacizumab，Avastin（贝伐单抗，阿瓦斯汀）VEGF人源化抗体CRCNSCLC乳腺癌结合型抗体“生物导弹”：由裸抗体与导向药物结合而成治疗策略放射免疫治疗抗体导向化疗治疗免疫毒素治疗抗体导向酶前体药物治疗结合型抗体临床应用举例名称主要靶点类型适应症Zevalin（90Y-ibritumomabtiuxetan）CD-20放射性物质标记的鼠源性抗体B-NHLBexxar（131I-tositumomab)CD-20放射性物质标记的鼠源性抗体B-NHLCampath-1H(Alemtuzumab)CD-52人源化抗体CLL影响抗体治疗的因素目标抗原抗体特征肿瘤的异质性，血供状态等宿主因素小分子靶点药物多靶点多激酶抑制剂：索拉非尼同时抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成RASRAS内皮细胞或外周血管增殖转移血管发生：小管形成PDGF-VEGFVEGFR-2PDGFR-旁分泌刺激分化线粒体程序性死亡肿瘤细胞PDGFVEGFEGFProliferationSurvival线粒体EGFHIF-2细胞核VHL内分泌环ApoptosisERKERKRASRASMEKMEKRAF细胞核ERKERKMEKMEKRAFRAFRAF多吉美多吉美多激酶抑制剂：丝氨酸/苏氨酸：C-Raf(Raf-1)和B-Raf1酪氨酸激酶受体：VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-b、FLT-3和c-KIT抑制：酪氨酸激酶受体－－VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR-b、FLT-3和c-KIT丝氨酸/苏氨酸激酶－－C-Raf(Raf-1)和B-Raf小分子靶点药物临床应用举例名称主要靶点适应症Gefitinib（Iressa）EGFR-TKNSCLCErlotinib（Tarceva）EGFR-TKNSCLCImatinib（Gleevec）Bortezomib（Velcade)Bcr/Abl,c-kit,PDGFR蛋白酶体CMLGISTMMSorafenib（Nexavar）C-Raf，B-Raf，VEGFR,PDGFR、FLT-3，c-KITRCC,HCCSunitinib（Sutent）VEGFR、PDGFR、FLT-3,KIT,FMSRCC,GIST肿瘤治疗已进入生物治疗，特别是分子靶向治疗时代肿瘤的发生与发展涉及多因素多阶段,肿瘤的预防和治疗同样涉及多学科多手段,肿瘤问题的最终解决只有依靠综合治疗应用生物治疗应注意选择合适的肿瘤类型、时机和合理的方法肿瘤的生物治疗还有许多未知空间有待探索结语谢谢！