脑卒中的预防

脑卒中的预防CONTENTS我国脑卒中的流行现状与发展趋势12脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3脑卒中的二级预防4脑卒中的三级预防我国脑卒中的流行现状与发展趋势1一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1.脑血管病的一级预防是指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。2.重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）危险因素：•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•肥胖等二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1.脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄、性别、种族和家族遗传性是不可干预的危险因素。55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍2.世界各国普遍存在性别之间的明显差异，卒中发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5∶1二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下：二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中①目前证实，高血压是脑卒中最重要的危险因素。老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。②收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%③舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中血压水平的定义和分类（2014美国成人高血压指南JNC8）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（“轻度”）140～15990～992级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中降压目标（2014美国成人高血压指南JNC8）≥60岁的患者＜150/90mmHg＜60岁者（≥18岁）＜140/90mmHg糖尿病和慢性肾病＜140/90mmHg二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中防治高血压的非药物措施①控制体重：BMI保持在20～40。②限盐：6g以下。③减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%，增加新鲜蔬菜、水果等。④增加及保持适当的体力活动。⑤保持乐观心态，提高应激能力。⑥戒烟、限酒。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1、高血压与卒中高血压患者的随访①高危及很高危患者：至少每3个月随访一次②中危及低危患者：至少每6个月随访一次③各类患者都应强化改善生活方式二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2、心脏病与脑卒中①心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍②冠心病发生卒中的相对危险性为2.2③高血压性心脏病的相对危险性为2.2④先天性心脏病的相对危险性为1.7⑤风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2、心脏病与脑卒中心脏病①心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。②非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；③口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2、心脏病与脑卒中建议欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）欧洲心脏病协会提出CHA2DS2-VASc评分表，评估非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险，指导抗栓治疗附表见下：二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2、心脏病与脑卒中表1.CHA2DS2-VASc评分方法危险因素分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2年龄65~74岁1性别（女性）1总分值9二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2、心脏病与脑卒中表1.房颤患者预防血栓药物选择危险因素分值推荐药物1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥2华法林1个临床相关的非主要危险因素1华法林或阿司匹林75~325mg/d，优先华法林无危险因素0阿司匹林75~325mg/d或不处理，优先考虑不处理二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3、吸烟与卒中①吸烟是脑卒中独立的危险因素，吸烟者脑卒中的风险是不吸烟者的2~3.5倍。②加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等。③被动吸烟同样有害。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3、吸烟与卒中吸烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）4、血脂与脑卒中血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常在决定采用药物进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。而重度高甘油三酯血症[＞5.65mmol/L]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）哪些人群应该警惕高脂血症？高血压绝经后女性吸烟者糖尿病冠心病缺血性卒中肥胖40岁以上男性冠心病、高血脂家族史二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）危险程度不同，血脂目标值也不同中国成人血脂异常防治指南-2014极高危疾病类型LDL-C目标值急性冠脉综合征(ACS)＜1.8mmol/L(70mg/dL)或较基础值下降50%冠心病/缺血性卒中合并糖尿病高危疾病类型LDL-C目标值冠心病缺血性卒中/一过性脑缺血发作(TIA)糖尿病高血压合并≥3个危险因素＜2.6mmol/L(100mg/dL)慢性肾脏病（1-4期CKD）中危疾病类型LDL-C目标值高血压或其他危险因素≥3且TC≥240mg/dl,LDL-C≥160mg/dl＜3.37mmol/L(130mg/dL)低危疾病类型LDL-C目标值无高血压且其他危险因素3＜4.14mmol/L(160mg/dL)二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）4、血脂与脑卒中血脂异常建议：1、成年人应定期复查血脂，40岁以上的男性和绝经期后的女性建议每年进行血脂检查。2、重视并采用生活方式治疗。3、降低LDL-C首选他汀类药物。4、调脂药物治疗须个体化，治疗期间要监测安全性二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）5、糖尿病与脑卒中①糖尿病是脑卒中的独立高危因子,主要与长期糖尿病引起的血管病变和血液流变学异常有关,其主要表现为缺血性脑卒中。②糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）5、糖尿病与脑卒中糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南-2013征求意见稿项目目标（mmol/L）血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0非空腹10.0HbA1c（%）7血压（mmHg）140/80BMI(kg/m2）24二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）5、糖尿病与脑卒中糖尿病建议：1、确定个体化的治疗目标，监测血糖。2、适当运动，并积极控制血压、体重和血脂水平二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）6、饮酒与脑卒中《中国高血压患者教育指南-2013》：“不提倡少量饮酒预防冠心病；不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，不饮高度烈性酒。”二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）6、饮酒与脑卒中饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、男性饮酒的酒精量不超过25g，即白酒＜50ml（一两），啤酒＜500ml，葡萄酒＜150ml；3、女性饮酒量减半，孕妇不饮酒。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）7、颈动脉狭窄与脑卒中美国10%缺血性脑卒中患者是由颅内动脉粥样硬化性疾病所致，在中国这一比例超过30%对于狭窄≥70%的患者，症状性狭窄的动脉供血区1年卒中复发率高达23%二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）7、颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄建议：1、多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等单一抗血小板药及他汀类药物治疗。2、对于症状性颅内动脉狭窄患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，病情稳定者发病一周内推荐阿司匹林+氯吡格雷，联用不宜超过3月，单一抗血小板治疗氯吡格雷可能获益更多。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）8、肥胖与脑卒中定义：（WTO）BMI≥30kg/m2,(中国）BMI≥28kg/m2证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）9、其他因素与脑卒中高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关系。叶酸与维生素B６、B12联用，降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处,建议：成年人每周至少进行3～4次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟。二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）9、其他因素与脑卒中每天增加１份（或１盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6％。对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。脑卒中的二级预防3三、脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后６个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率。三、脑卒中的二级预防卒中复发的相关危险因素高血压糖尿病血脂异常心脏病高半胱氨酸血症吸烟酗酒肥胖抑郁不良生活方式三、脑卒中的二级预防二级预防措施1.首次卒中发病机制的正确评估2.卒中后血压管理3.干预血小板聚集4.抗凝治疗5.干预治疗TIA6.颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）三、脑卒中的二级预防二级预防措施1、首次卒中发病机制的正确评估①动脉硬化血栓形成性梗死②心源性栓塞③腔隙性梗死④原因不明三、脑卒中的二级预防二级预防措施2、卒中后血压管理①改变不良生活方式②降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始③控制血压，使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mmHg三、脑卒中的二级预防二级预防措施3、干预血小板聚集①单用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，一次服用②也可以小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。③有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日三、脑卒中的二级预防二级预防措施4、抗凝治疗①抗凝剂增加颅内出血风险。只有在房颤诱发的心源性栓塞才使用华法林治疗。②没有条件监测INR的条件，不能使用华法林，只能选用阿司匹林等三、脑卒中的二级预防二级预防措施5、干预治疗TIA①积极寻找病因，去除相关危险因素②积极抗血小板治疗，阿司匹林或氯吡格雷，必要时静脉抗血小板。③对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。④降纤治疗。三、脑卒中的二级预防二级预防措施6、卒中后血脂、血糖管理①有研究认为，血清总胆固醇水平＞6.2mmol/L时，卒中复发的危险性增加；空腹血糖水平＞7.77mmol/L时卒中再发的风险增加脑卒中的三级预防4四、脑卒中的三级预防三级预防则是指积极康复及防止残疾向残障转变。需要多方通力协作，需要社会保障，应由医生、护士、康复工作者及家庭的参与。THANKS