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NCCN指南——乳腺癌2017.V1译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！更新乳腺癌2017V1——2017.03.10NCCN指南——乳腺癌2017.V1译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧！更新任倩楠西安交通大学临床医学本科毕业中山大学肿瘤学硕博连读在读|为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平|作为一名肿瘤学学生在不断充实自己的同时更想将这份知识分享给你！NCCN指南者服务号NCCN指南者订阅号译者有话说NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新译者提醒：以下内容在NCCN指南者后台也进行了同步更新，您可随时进入指南者免费查阅！NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新2017v1版乳腺癌较2016v3版的更新要点一、LCIS-1·小叶原位癌诊断时，初始诊断需为活检发现的小叶原位癌。现删除对其的分期：0期（TisN0M0）·若上述肿瘤是在进行粗针活检时发现的，后续再分为三类。修改脚注“b”：小叶原味癌的一些亚型（多型性小叶原位癌）与导管原位癌可能有相似的生物学行为。对于多型性小叶原位癌。临床医生可考虑完全切除并达到切缘阴性，但其后续疗效如何缺乏相应数据。但这会导致较高的乳房切除术率且不具有已被证实的临床效益。目前尚无数据支持手术疗效及在此情况下是否化疗。二、DICS-1·删除原脚注“a”：NCCN乳腺癌筛查和诊断三、DISC-A·删除原内容：关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑、以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料。普遍认为大于10mm的切缘属于阴性（但此切缘过大，影响美观）对于1-10mm之间的切缘，一般认为，越大复发风险越小。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1mm，不一定要再次手术，可对其进行较大剂量的增量照射（2B类）。新增下述内容：NCCN专家委员会认为切缘阴性是指“noinkonthetumor”，来自《2016SSO/ASTRO/ASCO肿瘤切缘共识指南》。对于单纯的导管原位癌，切缘宽度至少为2mm对于窄切缘阴性宽度的患者在接受WBRT后，才能降低同侧乳腺复发风险。有证据表明常规认为的大于2mm的切缘属于阴性切缘是不合理的。微转移（无转移灶＞1mm）的导管原位癌在进行最佳的切缘评估时应作为导管原位癌进行评估。对于仅进行手术的患者（无化疗），除外切缘宽度，同侧乳腺复发风险大部分情况下高于手术加全乳化疗的患者（即使是低风险患者）。单纯手术治疗其最合理的切缘宽度仍是未知的。某些证据认为减少同侧乳腺复发风险的切缘宽度至少为2mm以上。四、BINV-1BINV-10BINV-14BINV-17IBC-1·检查：♢增加综合代谢性试验♢进一步明确影像学检查为有变化的影像学检查♢FDGPET/CT检查从2B类推荐变为可选择五、BINV-1添加链接到BINV-10和BINV-14（术前系统治疗）NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新六、BINV-2·腋窝淋巴结阴性时其后续治疗修改为：全乳放疗±瘤床增量照射r。中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm时，考虑区域淋巴结放疗。或在某些低危患者考虑加速部分乳房放疗（APBI）；如有放疗指证，化疗通常在放疗后进行t。·修改脚注“q”：考虑影像学检查行全身分期，包括胸部/腹部±盆腔诊断性CT，MRI，骨扫描和可选择的FDGPET/CT。七、BINV-3·腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5cm和切缘阴性但＜1mm时，后续治疗由“考虑胸壁放疗”修改为“考虑胸壁放疗±中央/中心肿瘤或高危患者肿瘤＞2cm时，考虑区域淋巴结放疗。”·修改脚注“u”：对于有多种高危复发因素的患者考虑乳腺癌术后放疗。高危因素包括中央/中心肿瘤或高危（年龄和/或广泛性LVSI）患者肿瘤＞2cm。八、BINV-5·增加脚注“每周的紫杉醇和曲妥珠单抗的辅助化疗可被考虑用在HER2阳性T1aN0且原发肿瘤ER阴性并且肿瘤大小属于T1b（大禹5mm）的患者；对于ER阳性且肿瘤大小属于T1mic（＜1mm）的患者，基于HER2的系统化疗的收益度是可以忽略的，这些患者的粗估计的复发风险率＜5％且内分泌治疗时有望实现的”九、BINV-5BINV-6BINV-7BINV-8·脚注“w”：由“小叶和导管混合型癌以及化生型癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。化生型和混合型成分不改变预后。”修改为“小叶和导管混合型癌以及化生型癌依据其导管成分进行分级，治疗也以此分级为依据。对于化生性癌，组织学分级对预后的影响是不确定。但是，化生性癌明确的组织亚型要求肿瘤中＞10％的该组织，且亚型是一个独立的影响预后变量。”十、BINV-13·修改肿瘤切除的后续治疗第二条：修改为“·辅助放疗r基于化疗前诊断的肿瘤特性中时间最长的疾病分期和化疗后的病理学结果；推荐进行辅助化疗：♢依据化疗前肿瘤特征进行♢适用于cT3-4，cN2-3，III期，残余肿瘤大于2cm的任何ypN+”·删除第一条内分泌治疗，与第三条重复。十一、BINV-16·检测内容增加第三条“教育、检测、参考淋巴节水肿情况”·修改第二条为“有家族史患者并参考基因咨询的建议定期影像学检查。见《NCCN遗传/家族性高危评估指南：乳腺和卵巢》.”·修改脚注“pp”为：“不推荐使用雌激素、孕激素或者选择雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或者骨量减少。接受内分泌辅助治疗的更年NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新期患者使用双磷酸盐（口服/静脉注射）或地诺单抗是控制或改善骨密度和减低骨折风险的一种可选择的干预方法。目前尚无确定的各种治疗的最佳使用期限，尚无使用超过3年的数据。影响抗骨质疏松治疗持续时间的因素包括：骨密度、对治疗的反应、导致持续性骨丢失或骨折的风险因素。开始双磷酸盐之前需进行预防口腔学的牙科检查且应该补充。”十二、BINV-20·修改脚注“ddd”为“尚不清楚初治诊断时有完整的原发和转移性疾病的乳腺癌患者是否会从姑息局部局部乳腺癌手术和/或放疗中获益。一般而言，姑息局部治疗应在初始全身治理无效时使用。”·新增脚注“ddd”于每一个后续治疗·新增脚注“ggg”：帕博西尼联合来曲唑可考虑用于HER2阴性的转移性乳腺癌患者。十三、BINV-23、BINV-N·新增脚注“lll”：“lll如使用帕博西尼联合来曲唑治疗后疾病出现进展，现尚无数据支持可额外使用帕博西尼的其他治疗方案。同样的，如使用依西美坦联合依维莫司治疗后疾病出现进展，现尚无数据支持可额外使用依维莫司的其他治疗方案。”十四、BINV-B·第三条修改为“有可能帮助寻找在乳房x线片、超声、体检无法发现的原发肿瘤的腋窝淋巴结转移性腺癌和其他未知的原发肿瘤，或乳头佩吉特氏病或转移性的不完全小叶癌。”十五、BINV-G·需要放疗的保乳治疗禁忌症：绝对禁忌症：新增一条·纯合子的ATM突变（2B类）相对禁忌症：新增一条：▶Li-Faumeni综合征（2B类）十六、BINV-H·第二条，修改为“·一般来说，为了治疗肿瘤，保留皮肤的乳房切除术需要切除乳头乳晕复合体（NAC）。但是，通过有经验的团队严格选择的癌症患者也可以选择保留NAC的术式。回顾性研究数据支持在治疗乳头累及程度低和复发率低的早期、部分生物学类型良好的转移性乳腺癌和/或DICS。术前临床发现有累及乳头的佩吉特氏病，未累及乳头的恶性肿瘤，和/或影像学发现乳头或乳晕组织受累的证据时，禁忌乳头保留。”十七、BINV-I在APBI部分更新了以下内容删除：“▶如果没有合适的临床试验，依据ASTRO提出的可能适合APBI治疗的患者应同时符合以下条件：·≥60岁的女性·不携带BRCA1/2突变·已接受手术的单灶T1N0，ER(+)患者·组织学类型为浸润性导管癌或具有良好愈后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位癌，切缘阴性”NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新新增“▶NCCN委员会认可更新的2016版ASTROAPBI指南，适合APBI治疗的患者应同时符合以下条件：·≥50岁的转移性导管癌患者且肿瘤≤2cm（T1）切缘阴性宽度≥2mm，无LVSI，ER+，和BRCA-。或·低/中等的细胞核级别，影像检测的DCIS测量大小≤2.5cm且切缘阴性宽度≥3mm。”十八、BINV-J·绝经后诊断的患者其后续治疗新增一条“考虑再使用芳香化酶抑制剂5y”·脚注“2”修改为：“卵巢抑制剂治疗的风险和受益之间的平衡是有争议的。对于高复发风险的绝经后患者，可考虑芳香化酶抑制剂5年+卵巢抑制作为基于SOFT和TEXT的临床试验结果替代方案。”十九、BINV-K（1/7）·HER2-阴性患者的治疗：▶删除“FEC/CEF序贯T”▶删除“FAC序贯T”·增加脚注：“在医疗需要时，可用白蛋白结合紫杉醇来替代紫杉醇或多西他塞。若用来替代每周的紫杉醇或多西他塞，那么每周的白蛋白结合紫杉醇不应超过125mg/m2”二十、BINV-K（7/7）·删除部分参考文献二十一、BINV-L·删除“单独使用内分泌治疗（芳香化酶抑制剂或他莫昔芬）可考虑用于激素受体阳性的患者。”·增加“ER阳性的患者，可基于其伴随疾病或腔内组织学特性考虑术前单独使用内分泌治疗。”二十二、BINV-N·绝经前的患者的治疗：由“使用选择性的ER调节剂或卵巢切除/抑制治疗加内分泌治疗”修改为“可使用选择性的ER调节剂（他莫昔芬或托瑞米芬）或卵巢切除/抑制治疗加内分泌治疗”·脚注“1”：符合BOLERO-2标准的患者可考虑依西美坦与依维莫司联合（12个月内出现进展，或使用非甾体类芳香化酶抑制剂时出现进展，或用他莫昔芬的任何时候出现进展）·脚注“3”修改为“对于绝经前或绝经后使用LHRH拮抗剂来进行卵巢抑制，激素受体阳性及HER2阴性的转移性乳腺癌患者有进展或在先前辅助治疗后或转移时可选择内分泌治疗。”·修改“氟维司群”为“选择性的ER下调剂氟维司群”NCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新二十三、BINV-O·新增脚注“在医疗需要时，可用白蛋白结合紫杉醇来替代紫杉醇或多西他塞。若用来替代每周的紫杉醇或多西他塞，那么每周的白蛋白结合紫杉醇不应超过125mg/m2”二十四、BINV-P·修改后续PET/CT检查：在项目为“化疗”和“内分泌治疗”下，由“未知”修改为“备选”二十五、PHYLL-2·明确胸部影像学检查具体为（X线或CT，CT造影可选择）二十六、IBC-2·增加脚注“P”:见辅助内分泌治疗BINV-JNCCN指南——乳腺癌2017.V1NCCN指南者服务号更新见《NCCN乳腺癌降低风险指南》小叶原位癌不伴其他癌导管原位癌（DCIS）浸润性乳腺癌见《NCCN乳腺癌降低风险指南》见《NCCN导管原位癌指南》DCIS-1见《NCCN浸润性乳腺癌指南》BINV-1依据以下指南进行监测·《NCCN乳腺癌降低风险指南》·《NCCN乳腺癌筛查诊断指南》降低风险措施监测a初次活检（穿刺或手术）或最终切除活检发现为小叶原位癌伴或不伴其他增生性改变（不典型的导管或小叶增生）b小叶原味癌的一些亚型（多型性小叶原位癌）与导管原位癌可能有相似的生物学行为。对于多型性小叶原位癌。临床医生可考虑完全切除并达到切缘阴性，但这会导致较高的乳房切除术率且不具有已被证实的临床效益。但目前尚无数据支持手术疗效及在此情况下是否化疗。c粗针穿刺活检有4个以上累及末端导管小叶单位的多灶/广泛性LCIS，可能伴有更高手术切除时发现浸润性乳腺癌风险。活检发现小叶原位癌（LCIS）·病史和体检·诊断性双侧乳房X片·病理检查诊断检查活检为粗针穿刺活检（非手术活检）ab活检为手术活检abc手术活检多形性小叶原位癌典型小叶原位癌影像学检查不一致NCCN指南——乳腺癌2017.V1（导管原位癌）译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病