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报检时间货主姓名联系电话身份证号养殖场、村、原驻地或捕获地名称动物种类用途动物来源野生动物驯养繁殖许可证号数量到达地点是否经强制免疫并在有效期内养殖档案是否符合规定养殖场疫情（六个月内）是否疫区临床检查实验室检测数量数量一般处理无害化处理□化制□掩埋□发酵□其它数量查验材料与疫情调查检疫结果处理官方兽医姓名□焚烧出具《检疫处理通知单》编号检疫不合格货主签字年月日年月日□法定检疫对象□合格□不合格□需要□不需要检测情况□合格□不合格□其它□实验室检测□隔离□治疗□其它是否符合检疫规定□是□否出具《动物检疫合格证明》编号□是□否□符合□不符合畜禽标识是否符合规定□符合□不符合□有□无□是□否其他项目检查启运地点运载工具牌号□饲养□屠宰□展览□演出□比赛□其他□家畜家禽□人工饲养□合法捕获野生动物捕捉(猎捕)许可证号检疫地点记录单编号：动物产地检疫工作记录单动物卫生监督所（分所）名称：单位：头、只、羽、匹、箱年月日时检疫时间年月日时基本情况