糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒DKA1型糖尿病主要是考虑儿童和青少年的疾病，但这种看法已经改变，在过去的十年中，使年龄发病症状不再是制约因素。虽然1型糖尿病可以在任何年龄诊断，但它是儿童期最常见的慢性疾病之一，呈现峰值发生在5-7岁之间和青春期或其附近。1型糖尿病严重并发症：酮症酸中毒（DKA）；高血糖高渗状态综合征（HHS）。DKA的发病基础DKA的病理生理Diabeticketoacidosis(DKA)resultsfromdeficiencyofcirculatinginsulinandincreasedlevelsofthecounterregulatoryhormones:catecholamines,glucagon,cortisolandgrowthhormoneDKA由循环胰岛素缺乏和反调节激素水平升高引起：儿茶酚胺，胰高血糖素，皮质醇和生长素等。PediatrDiabetes.2018Jun13.（8页）DKA的病理生理Insulindeficiencyandhighcounterregulatoryhormoneconcentrationsalsoincreaselipolysisandketogenesisandcauseketonemiaandmetabolicacidosis.胰岛素缺乏和高反调节激素浓度也会增加糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱和酮生成，出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。PediatrDiabetes.2018Jun13.（8页）绝对或相对胰岛素缺乏和高反调节激素浓度的组合导致加速的分解代谢状态，肝脏通过糖原分解和糖异生产糖增加，而外周葡萄糖利用受损，导致高血糖和高渗性。细胞外液高渗状态导致细胞内液向细胞外移动，导致细胞脱水，相应器官功能障碍；高血糖（超过肾糖阈）和高酮血症导致渗透性利尿，引起脱水和电解质紊乱。DKA的病理生理-高糖血症DKA病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯，在肝脏经β-氧化与COA和ATP偶联形成乙酰COA，大量乙酰COA促进肝内产生酮体增加，超过正常组织的氧化能力，导致高酮血症；血酮增高使血中有机酸浓度增高，另外大量有机酸及体内碱基结合成盐排出，造成体内碱储备大量丢失，造成酸中毒。DKA的病理生理-高酮血症、酸中毒高血糖和高酮血症导致渗透性利尿；分解代谢率增加；酮症性呕吐、摄入减少导致脱水，引起血容量不足；渗透性利尿引起大量K+丢失，导致肾小管泌H+和制NH4障碍，肾小管Na+-K+交换增多，加上呕吐和摄入不足，导致K+不足。DKA的病理生理-水电解质平衡紊乱DKA的诊疗指南-临床表现多饮多尿多食临床表现消瘦脱水呼吸急促，呼吸深大或叹气样呼吸丙酮呼吸气味或口唇樱红恶心或呕吐，腹痛，可类似急腹症进行性意识障碍或丧失WBC增多或核左移血清淀粉酶非特异性增高合并感染时可发热DiabeticKetoacidosisandHyperglycemicHyperosmolarState:AConsensusStatementfromtheInternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetesExecutiveSummaryThebiochemicalcriteriaforthediagnosisofdiabeticketoacidosis(DKA)are:Hyperglycemia(bloodglucose11mmol/L[200mg/dL])VenouspH7.3orserumbicarbonate15mmol/LKetonemia(bloodß-hydroxybuyrate≥3mmol/L)ormoderateorlargeketonuria.TheseverityofDKAiscategorizedbythedegreeofacidosis35:Mild:venouspH7.3orserumbicarbonate15mmol/LModerate:pH7.2,serumbicarbonate10mmol/LSevere:pH7.1,serumbicarbonate5mmol/LPediatrDiabetes.2018Jun13.（14页）DKA的诊疗指南-诊断生化指标高血糖(血糖11mmol/L[200mg/dL])静脉PH7.3或者碳酸氢盐15mmol/L酮血症(血液-羟基丁酸盐≥3mmol/L)或中度或大量酮尿症。分类：轻度：PH7.3或者碳酸氢盐15mmol/L中度：PH7.2或者碳酸氢盐10mmol/L重度：PH7.1或者碳酸氢盐5mmol/L纠正脱水酸中毒，恢复有效循环血容量（补液）；缓慢降低血渗透压及血糖（小剂量胰岛素）；阻断脂解作用及酮体产生，减少糖异生，增加外周血糖利用；防治并发症（脑水肿、低钾血症）DKA的诊疗指南-治疗目标液体质量（先于胰岛素）胰岛素应用补钾磷酸盐应用酸中毒处理脑水肿防治DKA的诊疗指南-治疗步骤估计脱水程度轻度脱水：口干，可按50ml/kg口服补液中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按体重的5-7%计算补液量重度脱水：常伴休克表现，按体重的7-10%计算补液量计算失液量（累计丢失量和维持量）累计丢失量=估计脱水百分数×体重×1000ml维持量的计算：体重法：维持量=体重×每kg体重ml数（10kg，80ml/kg；-20kg，70ml/kg；-30kg，60ml/kg；-50kg，50ml/kg;50kg，35ml/kg）体表面积法：维持量每日1200-1500ml/㎡DKA的诊疗指南-液体治疗48h均衡补液法每日液体总量一般不超过维持量的1.5-2倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。快速补液阶段序贯补液阶段DKA的诊疗指南-液体治疗巩纯秀,杨秋兰.《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》(2009年版)解读[J].中国实用儿科杂志,2010,25(11):850-853.快速补液阶段（扩张复苏阶段）外周循环不稳定的患者，最先给予0.9%生理盐水10ml/kg，于30-60min内快速输注，据外周情况可重复，但第一小时一般不超过30ml/kg。若组织灌注较差，则初始流体推注更快。针对休克病人，使用等渗盐水以20ml/kg的剂量快速恢复循环量，并通过大口径插管尽快输注。原则：优先使用晶体DKA的诊疗指南-液体治疗PediatrDiabetes.2018Jun13.（28-29页）序贯补液阶段继之以0.45%（欧洲指南0.45%-0.9%）的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。DKA的诊疗指南-液体治疗PediatrDiabetes.2018Jun13.（29页）外周循环稳定的患者，可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快的输入张力性液体可能加重脑水肿进程。（当补液量＞4L（/m2·24h）；前4h补液量过大；血浆渗透压每小时下降＞3mmol/L）48h均衡补入累积丢失量及维持液体，根据监测情况补充相应离子。DKA的诊疗指南-液体治疗巩纯秀,杨秋兰.《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》(2009年版)解读[J].中国实用儿科杂志,2010,25(11):850-853.开始：补液后（休克恢复、含钾盐水补液开始后）1h。初量：为0.1U/(kg*h),一般不低于0.05U/(kg*h)。血糖下降速度一般为每两小时2-5mmol/L。停止：DKA纠正（连续2次尿酮阴性，血PH7.3，血糖下降至12mmol/L以下）；（当血糖降至14-17mmol/L时）建议可开始输入含糖的1/3-1/2张晶液体（或5%葡萄糖），以维持血糖水平为8-12mmol/L。或者当PH＞7.0时，可每4小时皮下注射短效胰岛素：初始剂量0.8-1U/kg.24H，再除以6。基于下一次注射前血糖水平，剂量增加或减少10-20%DKA的诊疗指南-小剂量胰岛素应用PediatrDiabetes.2018Jun13.（34-36页）•临床状况稳定后，口服液体可耐受时：在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25U/(kg*次)；也可适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每1-2小时1次，剂量按0.1U/(kg*h)计算。DKA的诊疗指南-小剂量胰岛素应用DKA儿童体内钾缺失约为3-6mmol/kg且主要表现为细胞内缺钾1、DKA时细胞外液高渗状态-细胞内钾向外转移；2、胰岛素缺乏-肝糖分解及蛋白质水解-细胞内钾向外转移；3、呕吐、高渗性利尿-钾丢失；4、容量减少-醛固酮分泌增加-保钠排钾-排钾增加。DKA的诊疗指南-补钾1、心电监测若无高钾证据，尽早补钾；2、若起初高钾，则需见尿补钾；3、补钾浓度：将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3%)，最大静脉补钾速度0.5mmol/kg/h，后续补钾应基于血钾监测值；（若在快速补液阶段补钾，则钾浓度为20mmol/L）4、建议磷酸钾与氯化钾或乙酸钾一起使用，避免氯化钾高氯血症；避免磷酸钾导致低钙血症；5、若以最大速度补钾，低钾血症仍然存在，建议降低胰岛素输注速度；6、静脉补钾停止后改为氯化钾1-3g/d口服一周。DKA的诊疗指南-补钾PediatrDiabetes.2018Jun13.（37-38页）严重的低磷血症可能引起细胞膜功能障碍，引起代谢性脑病、横纹肌溶解、心肌收缩无力、呼吸衰竭等。如有充血性心力衰竭、贫血或其他缺氧情况的患者可能有使用磷酸盐的指征。（磷酸盐的缺乏机制同血钾）DKA的诊疗指南-磷酸盐使用PediatrDiabetes.2018Jun13.（38-39页）只有当动脉血气PH6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。通常用5%碳酸氢钠1-2ml/kg稀释后在1h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。（DKA患儿酸中毒是由于酮体及乳酸大量堆积所致而非HCO3-不足，不宜常规补碱，且补碱不能过多、过快。严重酸中毒可补液促进有机酸排泄、胰岛素促进酮体消除，自然纠正代谢紊乱。）DKA的诊疗指南-碱性液PediatrDiabetes.2018Jun13.（41页）•生命体征•意识状态•脱水程度（出入量）•胰岛素用量•尿糖及尿酮（1h/次）•血糖及血酮（2-4h/次）•电解质及血气分析（2-4h/次）DKA的诊疗指南-治疗中评估血浆渗透压快速下降，大量液体流入脑内；酮体刺激血管活性肽产生，使血管通透性增加；缺血脑组织的再灌注损伤。确切机制不明！！！DKA的并发症-脑水肿发病机制PediatrDiabetes.2018Jun13.（46页）危险因素：常发生在开始治疗的4-12h之内。1、补液量4L/㎡*24h；2、前4h补液量过大；3、重度DKA，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解；4、碳酸氢钠治疗；（而补碱过多过快，血pH值很快升高而脑脊液pH值仍低，易加重中枢神经系统酸中毒，发生脑水肿）5、过早使用胰岛素。DKA的并发症-脑水肿危险因素PediatrDiabetes.2018Jun13.（46-47页）•神经系统改变（烦躁、精神错乱、大小便失禁；）•库欣三联征（血压升高、心动过缓、呼吸抑制）•特定神经系统体征（颅神经麻痹、视乳头水肿）注意：当出现尿崩症时，提示脑疝导致脑垂体血流中断的标志。PediatrDiabetes.2018Jun13.（48-49页）DKA的并发症-脑水肿临床表现诊断指标：（主要依靠神经学评估）对痛觉刺激无反应（运动或语言反应）去皮层或去大脑强直颅神经麻痹（特别是颅神经ⅢⅣⅥ）中枢性呼吸异常，如呻吟样