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抗焦虑抑郁药物及其应用王俊明心理学我们一起做快乐的人我们一起做快乐的事误区当前，许多精神科医生迷信躯体治疗可以解决所有的临床问题，轻视对病人千差万别的社会处境、心理状态进行深入的理解和个别化的处理。精神与心理，好像两条铁轨，缺一不可，却又从不相交。方向做个既会开药又会说话的精神科医生。心理治疗，提高依从性，体现技术含量，改变精神科便宜货的形象。抑郁症相关数据终生发病率较高（男5-12%，女10-25%）对日常功能影响大，死亡率高2020年抑郁症会成为第一大疾病负担抗抑郁药物对抑郁症的治疗起着重要的作用，但只有50-70%的患者首次治疗有效，临床治愈率＜40%现状患者在有关治病上存在很多误区，认为癌症，心脏病是病，对之比较重视，而对抑郁症，认为是“心理病”、是“性格问题”，认为通过教育、劝导、提高认识就能解决，不当成疾病对待。结果：应该及早治疗的病耽误了，严重的则发生自杀，自残，后悔莫及。原因：病耻感，社会文化因素，吃坏了脑子而变呆了抑郁症的治疗治疗抑郁症的主要方法1、化学：抗抑郁剂２、心理：认知－行为治疗、精神分析３、物理：光、电（ECT）、放射治疗抗抑郁治疗：治疗原则１、高度的安全意识２、充分的药物治疗３、积极的心理干预治疗目标症状的完全缓解心理社会功能的恢复尽可能减少复然与复发缓解与有效比较所具有的优点：仅有部分疗效的患者与完全缓解的患者比较复发率较高(34%与13%)。完全缓解的患者的总体功能较那些仅有部分疗效的患者好。抗抑郁治疗：治疗策略抑郁症状群躯体症状群焦虑症状群镇静作用轻的药物镇静作用强的药物，或镇静作用轻的药物＋安定类药物不良反应轻的药物抑郁症治疗中的几个问题治疗关键期的处理软双向的识别伴发焦虑症状的处理伴发精神病症状的处理严重自杀倾向的抑郁的处理抗抑郁药物治疗各种抑郁状态不会提高正常人的情绪部分药物对强迫、惊恐和焦虑也有效MAOI抗抑郁药的发展195019601970198019902000非选择性抗抑郁药TCASSRI选择性5-羟色胺重吸收抑制剂SNRI去甲肾上腺素及5-羟色胺抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA→↑新型抗抑郁药抗抑郁药分类（机制）MAOI:不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺可逆（RIMAs）：吗氯贝胺TCA叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林四环类：马普替林米安色林SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等5种SNRI：文拉法辛（博乐欣、怡诺思）NRI：瑞波西汀NDRI：布普品SARI：曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮NaSSA：米它扎平（瑞美隆）其他单胺氧化酶抑制剂（MAOI）经典MAOIs—不可逆、非选择性苯乙肼异卡波肼（闷可乐）反苯环丙胺RIMAs—MAO-A可逆性抑制剂吗氯贝胺MAO-B选择性抑制剂deprenylMAOI的适应证只作为二线药物非典型抑郁（即体重增加、睡眠过多、抑郁反应）难治性病例依从性病例伴惊恐发作MAOI的副作用体位性低血压失眠性功能障碍饮食限制药物相互作用及其限制三环抗抑郁药（TCA）氯米帕明clomipramine米帕明imipramine阿米替林amitriptyline去甲替林nortriptyline马普替林maprotiline普罗替林protriptyline阿莫沙平amoxapine多塞平doxepin地昔帕明desipramine曲米帕明trimipramineTCA——5种药理作用TCA与经典抗精神病药均具有H1、M1和1受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等TCA的适应证各类以抑郁症状为主的精神障碍精神分裂症伴发抑郁焦虑障碍其他：强迫症、遗尿症TCA的副作用口干视物模糊便秘尿潴留镇静体位性低血压头晕体重增加过量中毒意识模糊（尤其老年人）TCA的慎用不能耐受日间镇静、尿潴留、便秘的患者超重的患者自杀的患者（过量易致死）心血管疾严重心肝肾疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠癫痫、老年人慎用TCA的临床特点价格便宜与新药一样有效对严重抑郁可能更有效药物副作用是影响其广泛应用的主要原因选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)氟西汀fluoxetine帕罗西汀paroxetine舍曲林sertraline氟伏沙明fluvoxamine西酞普兰citalopramSSRISSRI药理特点主要药理作用是选择性抑制5－HT再摄取，使突触间隙5－HT含量升高达到治疗目的。有效率均在60%－79%，一年复发率在13%－26%之间。特点是抗胆碱能反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便。白天服用，常在早餐后服用，如出现倦睡、乏力可改为晚上服。年老体弱者从半量或1/4量开始，缓慢加量。SSRIs适应症和禁忌症适应症：各种不同类型和不同严重程度抑郁症、非典型抑郁－TCAS无效或不能耐受TCAS不良反应的老年、躯体疾病患者。－焦虑症－强迫症－创伤后应激障碍主要禁忌症：对药物过敏者。严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIS、氯米帕明、色氨酸联用。慎与锂盐、抗心律失常、降糖药联用。SSRIs的不良反应主要是胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹和性功能障碍。胃肠道：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。过敏反应，皮疹。性功能障碍:阳痿、射精延缓、性感消失。抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAS轻。神经系统:头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、兴奋、转躁。罕见有低钠血症，白细胞减少。兴奋或阻断5-HT受体不同亚型引起的不同临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心防止头疼增强记忆体重增加改善睡眠SSRI的临床特点不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的对具体患者不同SSRI的耐受性及疗效不同合并用药常常增强疗效和耐受性对严重抑郁疗效不如TCAs疗效在较长时间停药后才逐渐消失氟西汀的临床特点抗抑郁作用对于厌食症和贪食症的患者有效改善精神运动性迟滞，改善认知功能性功能障碍和激越性失眠患者避免使用半衰期长，活性代谢产物半衰期更长对NE和5HT2C选择性低西酞普兰的临床特点选择性最强的SSRICYP2D6抑制弱过量安全激越和睡眠紊乱患者避免使用少有性功能障碍胃肠系统的副作用少没有明显的失眠、焦虑、激越作用氟伏沙明的临床特点对强迫及焦虑抑郁混合状态有效阻断茶碱、氯氮平代谢，合用时应减量有撤药反应和胃肠症状对多种胃肠症状、激越、失眠和性功能障碍的患者避免使用舍曲林的临床特点CYP2D6弱抑制剂腹泻较多见对惊恐患者常激活和致惊恐作用对DA具有一定选择性具有抗抑郁作用多种胃肠症状、激越、失眠和性功能障碍的患者避免使用帕罗西汀的临床特点对各类焦虑障碍有效对乙酰胆碱具有一定选择性，因此有轻度抗胆碱副作用停药太快可能有撤药反应，如静坐不能、肌张力障碍、不安、胃肠症状、头晕惊恐治疗的耐受性好对焦虑抑郁混合状态有效睡眠过多、迟滞、失眠或性功能障碍者避免使用SSRI对中枢系统的作用谱镇静作用vs.激活作用镇静作用激活作用氟伏沙明帕罗西汀西酞普兰氟西汀舍曲林以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告ReesalR.Diagnosis2001SNRI类代表药物：文拉法辛度洛西汀文拉法辛起效快，服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速效剂和缓释剂两种。推荐剂量:治疗剂量为75－300mg/d,一般为150－200mg/d,分2－3次服。缓释剂每粒75/150mg,有效剂量75-300mg/d，日服一次适应症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。文拉法辛不良反应：发生与剂量有关，大剂量（200mg/d)血压可轻度升高常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿、射精障碍。个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高。禁忌症严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者慎用。禁与MAOI和其他5－HT激活药联用。避免出现中枢5－HT综合症。文拉法辛5HT和NE再摄取抑制剂文拉法辛：临床特点低剂量时不优于SSRI起效时间可能比其他抗抑郁药更快中至高剂量可能对抵抗SSRI的病例有用中至高剂量的耐受不怎么好文拉法辛撤药反应常见（胃肠反应、头晕、出汗等）药物相互作用可能性低（除MAOI外）NaSSANE和5－HT能抗抑郁剂。作用机制：增加NE和5－HT递质的释放，对5－HT能系统的作用特异性也较高。对突触后5－HT2和5－HT3也有阻滞作用。代表药物：主要有米氮平、米安色林药理学特征:米氮平H1NaSSA米氮平米氮平米氮平：开始30mg/d,必要可增至45mg/d,1次/d，晚上服用。本品耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱和胃肠作用，对性功能几乎没有作用，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林。适应症：有良好的抗抑郁和抗焦虑作用，尤其对重度抑郁、明显焦虑、激越、失眠和老年抑郁症米氮平不良反应：常见：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加少见：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿米氮平禁忌症：严重的肝、肾疾病、白细胞偏低患者慎用不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用禁与MAOIS和其他5－HT激活药联用过敏者禁用抗抑郁剂有效剂量范围胃肠道不适镇静激越体重增加性功能障碍药物相互作用西酞普兰20－60＋－－－+±氟西汀20－60＋＋－+－＋＋＋氟伏沙明100－300＋++－－＋＋+帕罗西汀20－60+++－+＋＋舍曲林50－300++－－－＋+米氮平15－45+＋+－++－+文拉法辛75－225++－+－＋+常用新型药物副作用比较愿景收入增加，自我价值得以体现身心健康，享受美好生活正确定位，为心理学的发展撑起碧海蓝天