2014版肾结石诊疗指南

泌尿系统结石背景微创方向发展泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotripsy,PNL）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscopelithotripsy,URL）、腹腔镜取石术（laparoscopelithotomy）背景能力参差不齐经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用概论尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1我国多见于长江以南，北方相对少见近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；世界上三大高发区之一。泌尿系结石分类病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石晶体成分：含钙结石；非含钙结石部位：上尿路结石；下尿路结石X线：阴性结石；阳性结石病因流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传等因素代谢异常尿液酸碱度高钙血症、高钙尿症高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症病因局部病因尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素。药物相关因素1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，结石成分及性质草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差诊断（一）影像学检查（二）实验室检查（三）结石成分分析诊断—影像学检查对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查1.B超（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。2.KUB（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4.CT扫描（可选择）CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。诊断—影像学检查诊断—影像学检查5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊断时应用。6.磁共振水成像（MRU）（可选择）尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。7.放射性核素（可选择）诊断—实验室检查常规检查血液分析、尿液分析、结石分析诊断—实验室检查复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。结石分析：是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据肾结石的治疗治疗选择常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)```、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。肾结石的治疗由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。肾下盏结石≤15mm······肾结石的治疗ESWL⑵结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。⑶结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。⑷解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过3～5次。间隔的时间以10～14天为宜。肾结石的治疗PNL适应证1)所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。肾结石的治疗禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。肾结石的治疗手术步骤1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（ureteropelvicjunction，UPJ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。肾结石的治疗手术步骤3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器···、高压球囊扩张器·或金属扩张器扩张·。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。肾结石的治疗PNL常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。A术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。B肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。····输尿管镜治疗肾结石逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主retrogradeintrarenalsurgery（rirs）·······肾结石的治疗开放性手术(1)适应证1)ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。肾结石的治疗(2)可供选择的手术方式A单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。B肾盂肾实质联合切开取石术。C无萎缩性肾实质切开取石术。D放射状肾实质切开取石术。E肾脏部分切除术和全切除术。特殊类型肾结石的治疗(1)鹿角形肾结石：(2)马蹄肾肾结石：(3)孤立肾肾结石：(4)移植肾肾结石：(6)盆腔肾肾结石：(7)海绵肾结石：(8)小儿肾结石：(9)过度肥胖病人：鹿角形肾结石“无石”（stonefree，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stonefreerates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查X线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。鹿角形肾结石，无石率的评价可分为三个阶段：①首次治疗后的无石率；②所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；③所有治疗后的无石率。鹿角形肾结石传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片对于治疗后直径≥5mm的结石称为残余结石。临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径≤4mm的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径≥5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处理。影响结石残留的因素（1）结石的大小：SWL治疗直径0.6～1.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和为95.5%，而直径﹥3.0cm者碎石的成功率为52%。（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。（3）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响碎片的排出。（4）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（90º）,将会影响碎石后的排石效果。（5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。结石复发的评估经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。①结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；······②结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；···（感染）③结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。治疗鹿角形肾结石的临床评价1．PNL(1)无石率：术中输尿管软镜并结合多通道PNL碎石，明显提高了PNL的无石率。而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。(2)结石复发：2年PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。治疗鹿角形肾结石的临床评价1．PNL适应症：肾内结石≥2cm禁忌症：凝血异常、心肺功能不全、未控制感染及结核。相对适应症：解剖异常、结石过大、鹿角形结石术前准备：1、常规；2、阿司匹林等抗凝药物停药2周；3、尿培养穿刺点的选择：十一肋间、十二肋下·······碎石通道的选择：标准通道、微通道、多通道、穿刺定位方向的选择：B超及X线定位鹿角形结石碎石器械的选择：气压弹道、超声碎石器、ems、激光碎石器；术中双J管的置入并发症的处理：出血、损伤、尿脓毒血症鹿角形结石输尿管软镜retrogradeintrarenalsurgery术前放置爽J管2周、置入斑马导丝沿斑马导丝置入输尿管鞘、沿导丝置入软镜、置入钬激光光纤，粉末化碎石、时间控制2小时之内、鹿角形肾结石2．SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30％左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多。尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。鹿角形肾结石开放性手术开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%～100%[。以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%～5.4%。开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展PNL的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况。治疗肾绞痛的治疗排石治疗肾结石的治疗输尿管结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗结石治疗的注意事项治疗~~肾绞痛的治疗药物治疗应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。（1）非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美