手外伤康复

十六章手外伤的康复概述手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。手外科的临床检查望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查手的望诊一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形手的姿势手的休息位休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏。手的功能位功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手的触诊温度弹性和质地血液循环压痛手的动诊关节活动度(Rangeofmotion)主动与被动(activeandpassive)手的量诊关节活动度－量角器、距离肢体周经－双测对比肢体长度－双测对比肢体体积－体积测量仪，阿基米德定律功能评定－关节活动度的检查MP、PIP、DIPTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）评价标准优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为健侧75%以上中：TAM180°～200°为健侧50%以上差：TAM〈180°为健侧50%以下极差：其结果不如术前功能评定－肌力测试MMT握力计捏力计功能评定－感觉测试浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉两点辨别试验正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离距离为2~3㎜,中节4~5㎜,近节为5~6㎜.两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。Moberg拾物试验检查用具有木盒,5种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉。整体功能测试Jebson手功能测试明尼苏达操作等级测试MRMTPurdue钉板测试第二节手外伤的临床康复手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗一般手术后，受伤的部位需制动2~3周然后才开始运动早期康复的目的：控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合1．控制肿胀(1)抬高患肢(2)患肢制动(3)冰敷法(4)压力治疗①伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流②向心性压迫缠绕③弹力指套，适用于单个手指肿胀④等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴(5)超短波疗法无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动长期的反复主动牵伸肌肉等长收缩和小范围的等张收缩逐渐增加关节活动度的训练下列情况不宜早期主动运动①严重创伤后的3~4天②神经和肌腱修复术后3周③关节急性炎症④不稳定骨折⑤手术后需延迟的抗阻运动2．控制伤口感染(1)超短波治疗急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日慢性期：微热量，对置法，10~15分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法早期急性阶段：中心重叠照射法伤口表面用超红斑量(20~30个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(5~10个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l~2级红斑量(二)后期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定4~6周时间康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗手外伤后康复常用治疗1.水肿的消除抬高患肢;前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收；用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收；其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。2、肌力练习3、关节活动度练习4、作业治疗5、理疗手部骨折的康复手部骨结构及特点8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨14块指骨骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。手部骨折-一般治疗原则治疗原则1.准确的复位；2.有效的固定；3.合理的功能训练。康复治疗基本原则(1)进行早期整复良好的肢体固定位置功能位,腕关节20-30°背伸,拇指对指,掌指关节半屈合适的固定范围腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定康复治疗基本原则(2)合理选择固定方法重视伴随损伤的处理积极开展早期运动关节强直的防治骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折（骨不连）月骨骨折（无菌性坏死）掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位治疗重点骨折固定期（早期）消肿止痛，促进骨折愈合。⑴抬高肢体⑵主动运动⑶物理疗法骨折愈合期（后期）：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。治疗方法(1)物理治疗(2)按摩(3)运动锻炼(4)支具和矫形器的应用(5)作业疗法康复治疗原则骨折整复后的固定期（早期）1.控制水肿，促进骨折的愈合；2.稳定性骨折，肿胀和疼痛减轻（伤后5~7天）可以开始主动活动；3.不稳定骨折和复合骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。骨折临床愈合期（后期）1.消除残存的肿胀；2.软化松解纤维瘢痕组织；3.增加关节ROM；4.恢复正常的肌力和耐力；5.恢复手功能的协调性和灵活性。指骨骨折是手部最常见的骨折,多源于直接暴力,常为多发性损伤.指骨骨折力求解剖复位,严禁有旋转、侧方成角和＞10°的掌背向成角移位。旋转和侧方成角可变更手指正常屈伸运动轨迹,使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗,妨碍其他手指屈曲功能的发挥;掌背向成角移位会破坏骨与肌腱间平滑的接触面,增大肌腱滑动摩擦阻力,诱发肌腱断裂.正常手指在屈曲时,手指长轴的延长线指向腕舟骨.在复位固定时,可以被动屈曲手指,观察其指向,以此来判断旋转或侧方成角移位是否得到矫正.指骨骨折康复治疗1.固定期:术后第2天开始健指主动活动.若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动;若有牵连,则以被动活动为主.2.外固定去除后:重点是指间关节屈伸练习.手部骨折常见并发症肌腱损伤神经损伤关节强直骨延迟愈合/不愈合或骨坏死关节强直的防治早期处理损伤良好的固定位置早期功能锻炼手部肌腱损伤的康复肌腱的滑动结构腱周组织滑膜鞘纤维鞘管肌腱愈合途径外源性愈合-粘连形成内源性愈合-滑液环境肌腱愈合过程分期纤维支架形成期：术后4－5天纤维组织增生期：术后2周肌腱塑型初期：术后3周肌腱塑型期：术后4－12周影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响手的屈肌腱拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）指屈肌腱分区Ⅰ区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱Ⅱ区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱Ⅲ区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘Ⅳ区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压Ⅴ区：前臂区，位于屈肌支持带上方手的伸肌腱8条，均由桡神经支配桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。肌腱修复术后的康复要点早期（3周）控制肿胀抬高患肢物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动控制感染超短波紫外线肌腱修复术后的康复要点中晚期促进组织愈合消除肿胀缓解疼痛恢复功能屈肌腱修复术后康复术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲30－45°，掌指关节45－65°，指间关节伸直位屈肌腱修复术后康复术后1－2天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。术后第1周:患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。术后2～3周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。屈肌腱修复术后康复4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。滑动练习单独指屈浅肌腱的训练方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主动屈曲PIP滑动练习单独指屈深肌腱的训练方法：伸直：MP、PIP固定DIP关节近端主动屈曲DIP钩拳练习指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：PIP和DIP关节屈曲MP伸直直角握拳练习指屈浅肌腱做最大范围滑动。方法：屈曲MP和PIP关节同时保持DIP伸直复合握拳练习方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动屈肌腱修复术后康复术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。物理疗法术后第2天～2周，选用超短波、紫外线术后3~4周，选用超声波和水疗。伸肌腱修复术后的康复手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(Ⅳ～Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。临床诊断如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。肌腱指伸分区康复治疗-Ⅰ和Ⅱ区损伤术后1～5周用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后6～8周取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后9～12周间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。术后1～5周用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后6～8周取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。术后9～10周增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。术后11～12周用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。Ⅲ和Ⅳ区损伤术后1～2周用支具将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后3～5周卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤术后6周去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。术后7周逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备