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正面住院患者使用自备药品申请书患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：临床诊断：自备药品名称：生产厂家：药品批准文号：规格：数量：批号：效期：药品来源（尽可能附发票）：自备药品使用理由：医师意见（签名）：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。反面住院患者使用自备药品知情责任书我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。2、有关药物的副反应。3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者（或家属）签名：医务处意见：签字（盖章）：年月日年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。