休克

休克南方医院急诊科休克•急诊常见：各科•重视：积极处理、提前预见•定义：是一个常见的急性临床综合征，是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足或周围血流分布异常引起周围组织的灌注不足，不能维持生命需要的一种病理状态。休克•共同特征：有效循环血容量下降，器官组织血液灌注不足，缺血、缺氧，微循环淤滞，脏器功能障碍，细胞的代谢功能异常。休克•临床表现神志迟钝甚至昏迷、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降、尿量减少休克病理生理•有效循环血容量不足1、心脏排血功能障碍2、血容量不足3、血管床容积增加病理生理•周围循环阻力改变病理生理•微循环变化:早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期病理生理•血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血病理生理•代谢改变：缺血缺氧酸性代谢物增加使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制病理生理•细胞代谢功能改变：内毒素以及微循环障碍内皮细胞损伤白细胞附壁，红细胞与对血栓形成调节血小板聚集病理生理•重要器官的变化1、心脏2、肺脏3、肾4、脑5、肝6、胃肠道多器官功能衰竭病理分期•代偿期•失代偿期•不可逆期临床分期•休克早期•休克中期•休克晚期休克早期•表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）休克中期•表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmhg,或侧不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期休克晚期•表现：DIC和多器官功能障碍1、DIC2、急性肾功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表现：脑＼消化道＼肝休克分类•低血容量性休克•血管扩张性休克•心源性休克低血容量性休克•常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血－－严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后低血容量休克•出血性休克多表现为冷休克（低排高阻）突出的表现特点是５P----皮肤苍白pallor冷汗perspiration虚脱prostration脉搏细若pulselessness呼吸困难dyspnea•显性失血与隐性失血•隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血•显性失血易诊断•血容量不足误以为心衰•病例年轻27岁，密云县打架后颌面外伤就诊我院，因头面外伤让去天坛医院---口腔医院—再回来休克•病例老年72岁高血压鼻出血填塞后回家睡不着服安定三天后烦躁HR130-160/min神志不清来我院输血出血量的临床估计•休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml)休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml)•入院时收缩压＜10.7Kpa时，提示失血量＞1500ml•单侧股骨非开放骨折，500-1000ml•典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml•腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml低血容量休克非出血因素：丧失的实质机制液体从体表丧失温度或化学损伤液体隐匿于腹膜腔胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎液体流注于胃肠道或肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻从胃肠道丧失过多的肾性液体丧失糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、肾损害多尿期及长期利尿剂血管内液体流向血管外间隙缺氧后继发的血管通透性增加，过敏性休克补充血容量后反应•通过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼脉搏或心率＼血压＼尿量等判断•如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血•病例843000毫升血管扩张性休克•血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物；伴有感染的休克；包括药物过量•病例：老年病人高血压单独门诊就诊服用倍它乐克ACEI等，病人回家忘记剂量服用8片50mg/片•病例老年病人胸闷就诊，静脉输液硝酸甘油5ug/min•病例消化病房肿瘤病人胸闷舌下含服硝酸甘油晕厥大汗牙关紧咬立即平卧•服用降压药后如出现体位性头晕，提示药物剂量•老年人前列腺增生晚上服用•感染中毒性休克休克型肺炎爆发型流行性脑膜炎中毒性菌痢流行性出血热•病例40岁发烧休克查不到病灶，无明显腹痛无腹泻中毒性痢疾•感染性休克：早期表现为暖休克，晚期为冷休克•感染患者有下列情况需注意发生休克：1.年老体衰与年幼者2.原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者3.长期应用皮质激素等免疫抑制剂者4.感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等、•病例1：老年肺部感染白细胞高，血压80/60mmhg,外院按感染性休克处理，给多巴胺升压抗感染，到我院后胸片提示肺部炎症按抗炎处理心源性休克•心排量相对或绝对减少可导致休克•原因：机制原因心室充盈机械性受阻或张力性气胸、心脏压塞、心房内前负荷不足肿瘤或血凝块心室排空受阻或后负荷增加肺栓塞、右室梗塞、移植瓣膜失灵心肌收缩功能不全心肌缺血或心肌梗死、心肌炎、药物心律失常心动过速、心动过缓过多的容量需求急性二尖瓣或主动脉办返流、室间隔破裂心源性休克•鉴别：急性肺动脉栓塞＼急性心包填塞＼主动脉夹层破裂＼快速心律失常＼缓慢心律失常＼急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全＼右心室急性心肌梗塞＼血管扩张剂•病例年轻人尿毒症血液透析应用肝素透析后突然胸痛然后意识不清BP60/30心音低钝•病例45岁男性高血压突然胸痛剧烈大汗四肢冷淡漠血压110/80休克诊断•作为临床综合征－休克的诊断，常以低血压＼微循环灌注不良＼交感神经代偿性亢进等方面的临床表现．休克的诊断•诊断条件：１）发生休克的病因２）意识异常３）脉搏快超过１００次／分钟４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于１７ml/h或无尿５）收缩压小于８０mmhg6）脉压小于２０mmhg７）原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上凡符合１），以及２）３）４）中的两项，和５）６）７）中的一项者，即可诊断．休克的诊断•有引起休克的诱因•临床表现•实验室检查和辅助检查休克防治•尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗----防止休克的最有效措施•一定依据休克的特点去判断，早期、及时预防措施休克的防治•原则：1.治疗开始越早越好，最好在未出现前2.对不同类型，在不同阶段要针对当时的病生理变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒休克的防治•原则：3、密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功能情况。随时调整用药4、紧急处理休克同时（升压和补液是最基本的），积极治疗原发病休克的防治•目的：改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压。综合判断休克状态。休克的防治•判断休克状态：血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提示微循环和组织灌注情况尚好收缩压超过90mmHg，但脉压低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳。组织灌流判断•观察项目灌流好灌流差•唇与口黏膜红润灰白•压唇试验苍白区消失快消失慢•皮肤表现温＼干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹•皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢•肢端温度温暖厥冷•指甲微红灰白•脉搏不快快一般＞120bpm血压SBP12kpaDBP5.33KpaSBP10.7kpa•脉压４Kpa以上DBP5.33kpa脉压2.67•尿量成人30ml/h尿少或尿闭•意识状态清楚淡漠或昏迷休克的防治•感染病人，尤其年老，发烧＼纳差＼入量不足＼或有恶心呕吐＼腹泻，提前积极补液，可能是休克前状态；•年老病人，给扩血管药要慎重！•开放静脉，保证快速补液，否则多条通路或深静脉置管，调整补液速度．休克的防治•消化道出血病人，常规开放静脉卧床补液止血配血评估出血量判断循环情况•创伤病人常规进行检查按CRASHPLAN步骤进行，防止遗漏！常规开放静脉！！补液配血常规化验检查．•一切按诊疗规程做！！！Protocols不能想当然•胸痛protocol•腹痛protocol•外伤protocol•给药protocol(丁胺卡那)•病例84老师procotol休克的防治•误区：只升压，不针对原发病处理----低血容量休克，不补液或补液量不够----心包填塞，只要抽出积液----心肌缺血，改善供血----只补液，不看尿量•强调密切观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？休克的防治•密切注意脏器的低灌注迹象：淡漠＼少尿＼周围发绀•相关的代偿机制征象：心动过速＼呼吸急促＼出冷汗•结合病因休克的防治•借助外科：常规补液和升压效果不佳，如消化道肿瘤、溃疡，该手术则手术！•心律失常：快速心律失常出现休克紧急电复律休克的常规处理•立即平卧、吸氧纠正低氧血症•开放静脉补液（多条通路）：包括创伤病人，建立通路是常规处理•血管活性药物：升压、改善微循环•纠正心律失常•器官功能的保护•机械措施：三腔管、穿刺、反搏休克的治疗•针对不同的病因措施不一样。•过敏性---副肾感染性---抗感染＼补液＼升压等心源性---强心＼减负＼解除机械因素低血容量性休克治疗•常用药物：多巴胺多巴分丁胺代血浆盐水碳酸氢钠654-II谢谢