搜索
卵巢癌的治疗进展刘丽娟妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。妇科恶性肿瘤发病率我国居第三，美国居第二。近20年发病率以每年0.1%的速度增长，女性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。卵巢癌初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%~60%卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30%升至80年代末的44%，上皮癌由30%升至39%一、流行病学晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。二、病因学1、遗传因素：⑴遗传性位点特异性卵巢癌，发病提前10年，常染色体遗传；⑵遗传性乳腺/卵巢癌综合症，发病年轻，BRCAI基因；⑶遗传性非息肉性结肠癌家族。2、内分泌因素：⑴晚婚、不育者危险性高；妊娠、服避孕药，呈负相关；⑵月经初潮早危险性高；3、社会环境及经济因素：负相关。三、病理1、卵巢上皮来源的恶性肿瘤（卵巢癌）：常见浆液性囊腺癌及粘液性囊腺癌；2、卵巢生殖细胞来源的恶性肿瘤：无性细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、内胚窦瘤等；3、性索-间质来源：颗粒细胞瘤、间质细胞瘤等；4、转移性卵巢肿瘤：原发癌多见于胃肠道、乳腺、子宫癌。5、播散及转移：直接浸润及种植转移常见。卵巢癌病理分型卵巢上皮癌65%卵巢生殖细胞肿瘤20%卵巢性索间质肿瘤10%其他5%卵巢癌独特的生物学特征:主要表现在其播散形式上，和其他恶性肿瘤不同，卵巢癌主要转移途径是肿瘤表面脱落细胞的腹腔内广泛种植，60-70%在就诊时超出盆腔范围，由于解剖部位和重力的作用，癌细胞容易在盆腔底部种植，盆腔腹膜、子宫直肠窝成为最初种植的部位，而且形成广泛粘连。虽然广泛种植，但浸润能力相对较差，很少见到种植肿瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神经。腹腔内液流动方向：1升结肠外侧沟，2右膈下间隙，3肝镰状韧带，4降结肠外侧沟，5脾结肠韧带。也是右侧卵巢更容易出现广泛种植的原因，左侧盆腔淋巴结转移率高（10：1）膈淋巴管转移非常常见，横膈之所以成为卵巢癌最常见转移部位，其原因除了上述提到肿瘤细胞随腹腔液流动而种植转移到膈面外，尚与横膈丰富的淋巴管有关。2020/5/412卵巢癌转移途径转移性结节转移性结节脾肾动脉卵巢动脉卵巢子宫肠系膜下动脉常见卵巢恶性肿瘤的特点1浆液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的40%，好发于40-60岁，双侧性的占1/3－1/2，肿瘤往往较大，单房或多房尾，有时伴有腹水，预后差，5年生存率25%，2粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的3-10%，囊性或部分实性，囊壁破溃粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤，5年生存率为40-64%。3、子宫内膜样癌：占卵巢恶性肿瘤的20%，高发年龄为40-50岁，约半数为双侧性，约20%同时患者子宫内膜癌，故必须认真查子宫内膜，多呈囊性，少数呈完全实性，囊内可有乳头，10%可见砂粒体，预后较好，5年生存率为40-55%。4透明细胞癌：占卵巢恶性肿瘤的5-11%，多数肿瘤直径较大，10-20cm，40%为双侧性，合并有子宫内膜异性者25-50%，偶见高钙血症。较浆液性囊腺癌预后差。5无性细胞瘤（生殖细胞肿瘤）主要发生于青少年期，占卵巢恶性肿瘤的3-5%，绝大多数为单侧性，多为实性，并表现为闭经，第二征发育差，多毛等。放化疗皆很敏感，预后较好，5年生存率可达90%，可视为低度恶性肿瘤。6内胚窦瘤：占卵巢恶性肿瘤的6-15%，占生殖细胞肿瘤的22%，年轻者较多，中数发病年龄为19岁，盆腔肿块迅速增大，伴有腹痛、腹胀，常因肿瘤破溃或扭转出现急腹症，80%伴有腹水，AFP增高，为一种恶性程度极高的肿瘤，对化疗敏感。7末成熟畸胎瘤：在卵巢畸胎瘤中多数为成熟胎瘤，末成熟畸胎瘤仅占2-5%，多发生于青少年，单侧较多，预后与病理分级密切相关，瘤体内不成熟的神经上皮多则恶性程度高。以放化疗敏感，以复发者采取积极治疗可使肿瘤向成熟方向逆转。8颗粒细胞瘤：卵巢恶性肿瘤中约5-10%为性索间质瘤，其中绝大多数为颗粒细胞瘤，90%为单侧性，多发生在生殖年龄或绝经后。为低度恶性肿瘤，5年生存率达90%。（四）诊断卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查。1．病史早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。2．全身检查可发现腹部肿块，腹水征阳性。3．妇科检查40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块4．辅助检查⑴影像学检查B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶性）、累及范围及有无腹水。⑵细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%~80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。5、细针穿刺活检若腹水少或不明显，从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获初步组织学资料6、腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。7、肿瘤转移种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径直接浸润：侵犯邻近组织或器官淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%~20%，晚期40%~60%血行播散：可转移至肝、肺、骨等⑶肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。CA125卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%监测预后比诊断价值更大正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下降80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发。对复发患者在影像学检查阳性前1-7个月就可检测到CA125水平的升高监测CA125时，注意1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短暂升高，持续2周2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12月内恢复3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性4、大量放腹水B-HCG绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。LDH生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤的升高分期FIGO（国际妇产科联盟，1987,分期)分期描述发生率存活率I局限于卵巢20%73%II局限于盆腔5%45%III累及腹腔或淋巴结58%21%IV远处转移17%5%2020/5/4I期:肿瘤限于卵巢Ia:肿瘤局限于一侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。Ib:肿瘤局限于两侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。Ic:Ia或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。262020/5/4II期:一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散IIa:蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管IIb:蔓延到其他盆腔组织IIc:IIa或IIb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞272020/5/4III期:一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位III期。IIIa:显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移IIIb:腹腔转移灶直径≤2cmIIIc:腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。IV期远处转移，除外腹腔转移。（胸水有癌细胞，肝实质转移）28早期上皮性卵巢癌预后因素低危因素高危因素高分化低分化非透明细胞透明细胞完整包膜包膜有肿块表面无赘生物表面赘生物无腹水有腹水腹膜细胞学阴性腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂术前破裂无深度粘连深度粘连双倍体肿瘤非整倍体肿瘤治疗原则主要采用手术和化疗一、卵巢上皮癌的治疗原则I期以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件：1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连2、对侧卵巢正常3、肿瘤分化好4、肿瘤类型属非透明细胞癌早期卵巢上皮癌辅助治疗建议早期低危患者：术后不推荐辅化IA、IB且肿瘤分化好（grade1级）、非透明细胞癌术后不治疗，IA、IBgrade2级可随访或紫杉醇/卡铂3~6周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（grade1~3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般3~6个周期的卡铂和紫杉醇化疗，虚弱患者可卡铂或紫杉醇单药、短期化疗II、III期行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术，使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫），残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP，部分III期局限、较小病灶可全腹放疗IV期以化疗为主，可辅以手术II~IV期患者紫杉醇/卡铂6周期卵巢上皮癌的一线化疗共识铂类联合化疗优于非铂类联合化疗；顺铂和卡铂之间疗效无差别；铂类联合化疗优于单药铂类化疗；在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案较CP（环磷酰胺+顺铂）方案的生存率要高出5％左右，但阿霉素同时增加了毒副作用，临床仍多选择CP方案。紫杉醇应用后，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂，改善了生存质量，中位生存期延长了12个月以上，推荐为一线化疗。晚期卵巢癌的推荐化疗1、紫杉醇175mg/m23小时静滴，卡铂AUC5-6，每3周重复,共6~8个周期2、不能耐受，可卡铂AUC5-6单药化疗3、对紫杉醇过敏，可用替代药物，健择、Topotecan、或脂质体阿霉素等4、不能耐受静脉化疗者，可口服化疗药，如VP-16腹腔化疗较静脉化疗有下列优势：１、局部药物浓度高２、药物在腹腔内代谢缓慢３、全身毒副作用小IP适应症1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm）2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性3、IV期姑息性切除术后4、没有或只有非常有限的腹膜粘连DDP100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，2~3周一次CBP400~600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次药物细胞毒药物治疗内分泌治疗靶向药物治疗放疗首选方案联合方案（如果铂类敏感）•卡铂/紫杉醇（1类）•卡铂/紫杉醇周疗•卡铂/多西他赛•卡铂/吉西他滨•卡铂/吉西他滨/贝伐珠单抗(2B类)•卡铂/多柔比星脂质体•顺铂/吉西他滨贝伐珠单抗单药方案（如果铂类敏感）•卡铂•顺铂非铂类单药（如果铂类耐药）•多西他赛•依托泊苷，口服•吉西他滨•多柔比星脂质体•紫杉醇每周方案•托泊替康其他可能有效的方案单药方案：六甲蜜胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇（纳米紫杉醇）、培美曲塞、长春瑞滨阿那曲唑、来曲唑、亮丙瑞林、醋酸甲地孕酮、他莫昔芬姑息性局部放疗NCCN推荐的复发治疗方案复发病人的化疗无治疗间歇期（TFI）在6~24月时第二次顺铂反应率30%，＞24月，第二次顺铂反应率60%非铂类有效化疗药：拓扑替康、脂质体阿霉素、紫杉烷类和吉西他滨。TFI6月，上述药有效率6.5%~20%，＞6月，有效率20%~40%选择与顺铂无交叉耐药的紫