宫颈癌的治疗

宫颈癌的治疗•分期(1)0期原位癌Ⅰ期癌瘤限于宫颈Ⅱ期癌瘤超出宫颈但浸润未达盆壁癌瘤已累及阴道但未达下1/3Ⅲ期癌瘤浸润已达盆壁肿瘤累及阴道下1/3除外其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠粘膜。•分期(2)Ⅰ期病变局限于宫颈Ⅰa期显微镜下间质浸润不超过5mm宽度不超过7mmⅠa1期间质浸润深度超过3mm不超过5mmⅠa2期间质浸润深度超5mm水平方向浸润不超过7mmⅠb期病变范围超过Ⅰa2期Ⅰb1期临床病灶不超过4cmⅠb2期临床病灶超过4cm•分期(3)Ⅱ期癌瘤超出宫颈浸润未达盆壁•癌瘤已累及阴道但未达到下1/3Ⅱa期癌瘤已累及阴道但未达到下1/3,无明显宫旁浸润Ⅱb期有明显的宫旁浸润,但未达盆壁•分期(4)Ⅲ期浸润已达盆壁累及阴道下1/3除外其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。Ⅲa期累及阴道下1/3.但宫旁未达盆壁Ⅲb期宫旁浸润已达盆壁肾盂积水或肾无功能。•分期(5)Ⅳ期癌瘤已超出真骨盆，侵犯膀胱或直肠粘膜。Ⅳa期侵犯膀胱或直肠粘膜无远处扩散Ⅳb期扩散至远处器官•分期注意事项妇科肿瘤中唯一采取临床分期(FIGO)三位有经验的高年资医师检查决定必须是三合诊检查治疗开始后不再改变分期分期不受手术后病理结果的影响,但必须具体记录病灶范围宫旁非结节状增厚达盆壁为Ⅱa期.结节状增厚达盆壁为Ⅲb期•治疗•治疗方案的选择(1)0期扩大性子宫切除宫颈锥切(有生育要求根治性宫颈切除(有生育要求)Ⅰa1期扩大性子宫切除根治性宫颈切除(有生育要求)Ⅰa2期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫•治疗方案的选择(2)Ⅰb1期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗Ⅰb2期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(以铂类为基础)Ⅱa期子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(铂类为基础)(肿块4cm)•治疗方案的选择(3)IIBIIIAIIIBIVA盆腔放疗+腔内后装放疗同期化疗(以铂类为基础)IVB盆腔放疗+腔内后装放疗+远处转移局灶放疗、化疗(以铂类为基础)•治疗方案的选择(4)Ⅱa期以前的病例可采取手术治疗，但对于年老体弱、脏器功能差不能耐受手术、过度肥胖者均不适合手术治疗。手术难度大，必须有一定的手术操作技能。各期宫颈癌都适合放疗且对患者的全身状况要求不高，但必须有放疗设备及技术人员。•手术治疗术前准备：同全子宫切除术前谈话：开腹手术意外及并发症术后膀胱麻痹术后盆腔淋巴囊肿或脓肿术后补充放疗或化疗术后肿瘤复发麻醉方式：连续性硬膜外麻或全麻，因手术范围大，肌松要求高最好采取全麻•手术范围子宫广泛切除包括:子宫、宫颈、阴道壁切缘距癌灶外缘大于3cm及双附件。盆腔淋巴清扫包括：髂总动脉分叉上2cm以下的各组淋巴(髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔、宫旁;必要时还包括骶前)保留一侧或双侧卵巢指征：鳞癌、卵巢大小形态正常、宫旁无浸润，年龄小于45岁。•开腹左旁正中切口耻骨联合至脐上三指将腹膜间断缝合皮肤上•探查包括腹腔内各脏器有无转移灶、宫旁有无增厚及弹性、盆腔淋巴结有无肿大、卵巢情况。•排肠固定用大盐水纱垫将肠管排向上腹,腹壁固定张开器将腹壁牵开,充分暴露视野.•钳夹宫角两把大弯血管钳钳夹双侧宫角作牵拉子宫用•处理园韧带于圆韧带外侧1/3处缝扎切断圆韧带•处理膀胱反折腹膜自圆韧带断端开始沿膀胱子宫腹膜反折将阔韧带前叶及腹膜反折剪开,•处理骨盆漏斗韧带沿骨盆漏斗韧带外侧打开侧腹膜到髂总血管分叉处于髂总血管分叉处高位双重缝扎骨盆漏斗韧带,从中切断并剪开阔韧带后叶,游离骨盆漏斗韧带固定于同侧夹子宫角的血管钳上•初步游离输尿管将输尿管下段近膀胱入口处从侧腹膜向外侧方向游离长度约3cm•清扫髂总淋巴结暴露髂总动脉分叉处从分叉上2cm开始沿血管方向剪开血管鞘,清除髂总淋巴结.注意左侧髂总静脉位于动脉的后方内侧,右侧髂总静脉位于动脉的后方外侧,动作要轻柔.结扎断端淋巴管•清扫髂外淋巴结同法处理髂外淋巴结•清扫腹股沟深淋巴结将圆韧带两侧的后腹膜剪开少许,拉钩将腹股沟韧带下的后腹膜充分向大腿方向拉起,暴露腹股沟深淋巴结,此淋巴结呈豌豆状,与周围脂肪组织有间隙钝性分离摘除些淋巴结.结扎远端淋巴管断端此处髂外静脉有部分患者有一粗大的旋髂深静脉分枝，操作过程中切勿损伤•清扫髂内闭孔淋巴结从髂内外静脉分叉处开始将髂外动脉内侧向内下方向锐性分离髂内、闭孔淋巴结，暴露闭孔神经，在其上方清扫淋巴结，内侧界线位于髂内动脉终末枝。下界至坐骨骨膜外。注意点：髂内外静脉分叉处（虎口）血管壁薄，损伤后出血量多，危险。闭孔神经下方静脉丛多，组织疏松，出血后很难止血，清扫应在神经上方操作•打开膀胱侧窝在髂内动脉内侧骶韧带外侧向前向下钝性打开膀胱侧窝•打开直肠侧窝再次将输尿管下段自侧腹膜外游离,将输尿管拉向外侧,紧贴骶韧带外侧钝性打开直肠侧窝•打开子宫直肠反折将直肠向后上方稍提起,在反折腹膜最低点横向剪开反折腹膜,剪开位置的高低决定了下一步的操作步骤,太高或太低都不易打开阴道直肠间隙,出血多.•分离阴道直肠间隙两把组织钳将剪开的反折腹膜提起,将子宫提向前上方,保持一定张力,中指和食指向下方钝性分离阴道直肠间隙,并向两侧骶韧带方向分离着力点在阴道壁上,防止损伤直肠•处理骶韧带尽量贴近直肠分二次钳夹切断并缝扎骶韧带第一次钳夹为垂直于骶韧带(浅层),第二次与骶韧带近于平行(深层)•处理膀胱阴道间隙将子宫拉向后上方,膀胱反折腹膜向上提起,向下钝性或锐性分离膀胱阴道间隙.•打开输尿管遂道于子宫动脉横跨输尿管入膀胱处有一半月形间隙为输尿管遂道,弯剪刀或弯血管钳沿输尿管方向向内、向下打通遂道•处理膀胱浅层韧带将输尿管遂道上方的膀胱浅层韧带钳夹剪断并缝扎。•处理膀胱深层韧带将输尿管及膀胱拉向外侧，钳夹切断并缝扎膀胱深层韧带•处理主韧带将输尿管及膀胱拉向外侧，贴近盆壁钳夹切断并缝扎主韧带•处理阴道旁组织再次将阴道膀胱间隙向下分离，将阴道旁组织垂直钳夹切断并缝扎•离断阴道距阴道穹窿下3cm或癌瘤外3cm离断阴道，残端消毒后可吸收缝线锁边缝合。•关腹两根橡胶引流管放置于双侧闭孔窝内经腹壁引出固定。间断缝合关闭后腹膜（此步骤可省掉）逐层关腹。•手术注意点手术尽量在解剖结构的自然分层内操作淋巴结清扫时切断的淋巴管尽量结扎减少术后淋巴囊肿的形成淋巴结清扫出血时主要以压迫止血为主，盆腔的静脉丛难以钳夹止血游离输尿管时尽可能不要损伤、钳夹输尿管的鞘膜及血管的营养枝，以免造成输尿管因缺血坏死形成的输尿管瘘•术后处理（1）常规开腹手术后处理膀胱问题：术后留置导尿至少2周以上，并保持尿管通畅，2周后定时关-开导尿管，每2小时开放一次，夜间不关闭导尿管，膀胱功能如此练习3天后拔除导尿管，测残余尿管，若残余尿量100ml,则需继续留置导尿盆腔淋巴引流；每日观察两根放置于双侧闭孔窝的橡皮引流管引流出淋巴液的量，3-5天后引流液，量不多后可拔除引流。•术后处理（2）病理报告：注意与癌瘤转移有关的部位病理结果：组织学分级，淋巴结的数量，有无淋巴结转移，有关脉管瘤栓，宫旁、宫颈旁、阴道断端有无阳性•手术并发症膀胱麻痹淋巴囊(脓)肿输尿管瘘出血静脉血栓•膀胱麻痹原因：伤及支配膀胱的血运及自主神经纤维预防:术中尽量减少对主韧带及骶韧带的损伤术后留置导尿至少2周以上，并保持尿管通畅，2周后定时关-开导尿管处理：除长时间留置导尿外没有其他好的方法•淋巴囊(脓)肿原因：淋巴管没结扎、盆腔积液引流不畅预防:仔细结扎淋巴管引流通畅处理：没有症状小的囊肿不作处理穿刺引流预防感染•输尿管瘘原因：术中损伤或缝扎输尿管供应输尿管血管营养枝受损至输尿管缺血坏死预防：术用不要损伤输尿管及血管营养枝处理：留置导尿抗炎三月后修补•出血原因：术中损伤血管或静脉丛术后继发感染预防：解剖清楚、操作仔细、止血彻底处理：压迫止血输血、抗休克抗炎•静脉血栓原因：手术时间长、下肢静脉长时间阻滞、静脉壁创伤、预防：术中、术后预防用抗凝剂（不作常规）、早日下地自主活动处理：抗凝、溶栓，手术取栓•放射治疗放射源放射源射线半衰期能量(MeV)用途镭-226γ1590年0.83已弃用钴-60γ5.27年1.25体外及后装铯-137γ33年0.662后装铱-192γ74天0.3后装直线加速器X线无可调节体外锎-252中子2.65年2.35后装•宫颈癌放疗的几个概念（1）体外照射:位于体外一定距离集中照射人体某一部位.对于宫颈癌而言,主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域(盆腔淋巴结),放疗机为钴60或直线加速器后装放疗:把施源器放置在合适部位,经治疗计划系统计算剂量分布,启动开关将放射源自动送到施源器,开始治疗,治疗结束后源自动回到贮源器内.主要照射宫颈癌的原发区域.•宫颈癌放疗的几个概念（2）肿瘤放疗剂量:指人体组织吸收电离辐射能量（单位为焦尔/千克,专用名戈瑞）（Gray,缩写成Gy.1Gy=焦尔/千克=100cGy)照射野：为放射野前面的中心或产生辐射靶面中心，宫颈癌常规前后对照的照射野为上缘在髂嵴水平，下缘在耻骨联合下缘水平，外缘为股骨头1/3内。但也要根据肿瘤的范围适当调整•宫颈癌放疗的几个概念（3）参照点：A点：位于宫腔源末端（宫口水平）上2cm子宫中轴外侧2cm，相当于宫旁三角区内。B点：位于A点同一水平，A点外侧3cm.相当于闭孔区。盆腔正常组织对放疗的耐受量器官1-5%（T5/5）cGY损伤皮肤5500溃疡、严重纤维化小肠5000溃疡、穿孔、出血直肠6000溃疡、穿孔、出血膀胱6000挛缩、出血输尿管7500狭窄卵巢200-300永久不育子宫≻10000坏死、穿孔阴道9000溃疡、瘘孔骨6000坏死、骨折淋巴5000萎缩、硬化•放疗前准备检查项目：一般检查（包括浅表淋巴结）、盆腔检查、血、尿常规、肝肾功能、心电图、胸部透视，必要时行膀胱镜检查、肾图、结肠镜检查纠正贫血、控制感染•治疗方案先行全盆照射,盆腔中心总剂量:25-30Gy,每周5次,每次2Gy(A和B参考点均为2Gy)全盆结束后开始中央挡铅3-4cm,每周4次每次2Gy(A点参考点为0,B点参考点为2Gy,总剂量15-20Gy,同期行后装放疗:每周1次,每次A点量6-7Gy,总剂量为36-42Gy,后装当日不行体外照射.•个体化方案肿瘤出血经压迫治疗无效或局部瘤体过大,可先行后装放疗止血或减小肿瘤体积.阴道浸润多开始难以上施源器,可完成外照射并适当增加全盆量减少腔内量.由于生物学效应不一样,高剂量率≻20cGy/min)的后装总剂量要少于中剂量率的后装总剂量.中剂量率(0.4-2cGy/min)的后装总剂量少于低剂量率(1-3cGy/min)的后装总剂量早期宫颈癌后装剂量高,外照射全盆剂量低,晚期宫颈癌外照射全盆剂量高,后装剂量低.宫旁呈团块状增厚,可局部缩野增加剂量,阴道浸润或孤立转移可采用阴道模治疗.•早期并发症(1)胃肠道反应临床表现：恶心、呕吐，不思饮食、厌油腻，腹胀，腹部饱胀。处理：清淡饮食，对症处理，必要时可补液、营养支持治疗。血像改变主要为白细胞下降临床表现：精神软、乏力。处理：轻度不予处理，白细胞3000/ml时可予以粒细胞集落因子。•早期并发症(2)感染：盆腔炎、宫腔感染、阴道炎临床表现：相对应的症状处理:停止放疗,抗炎治疗,宫颈扩张引流治疗期间及治疗后数月内每日阴道冲洗一次。直肠反应临床表现：里急后重感，大便时疼痛，粘液便，严重者可出现血便。处理：减少对直肠的刺激性食物，预防感染，肠粘膜保护剂，严重者需暂停放疗。•早期并发症(3)皮肤损伤：临床表现:皮肤液体渗出、皮肤破溃处理：保持皮肤干燥，避免皮肤过度摩擦。必要时暂停放疗，待皮肤修复后再放疗。•晚期并发症(1)皮肤及皮下组织损伤表现：皮下组织的纤维化，变僵硬，弹性差生殖器官的改变表现：阴道弹性消失、阴道变窄、宫颈及宫体萎缩、卵巢