乳腺癌的内科治疗

乳腺癌的内科治疗乳腺癌的内科治疗乳腺癌是女性最常见的肿瘤，女性肿瘤死因第二位。美国85岁以下女性每9人中1人患乳腺癌。乳腺癌是一种全身性疾病，在乳腺癌早期可能存在着微小转移灶，除0或1期较早的病人以外，几乎各期病人都在一定时期需要内科治疗。内科治疗主要包括化疗和内分泌治疗，单克隆抗体等。乳癌的内科治疗在减少复发，控制症状，提高生存质量，延长生存等方面都已经取得了很大的进步。乳腺癌综合治疗在成人实体瘤中最具有临床意义。乳腺癌的辅助治疗辅助化疗/内分泌治疗减少年复发和死亡率ptageTherapyReductioninReductioninannualoddsannualoddsofrecurrence(%)ofdeath(%)---------------------------------------------------------------------------------------50TAM5y/none45+/-832+/-1050-59TAM5y/none37+/-611+/-860-69TAM5y/none54+/-533+/-640poly-chemo/none37+/-727+/-840-49poly-chemo/none35+/-527+/-550-59poly-chemo/none22+/-414+/-460-69poly-chemo/none18+/-48+/-4EBCTCG1995Lancet1998辅助化疗或内分泌治疗10年减少死亡率绝对值每年减少死亡率--------------------------------------------------------------------------------------.50.30.10----------------------------------------------------------------------------------------------------------无治疗预计10年死亡率70%（多个LN+）23(7057)13(7057)4(7066)30%（中危，LN-）12(3018)7(3023)2(3028)10%（肿瘤1cm，LN-）5(105)3(107)1(109)乳腺癌的辅助治疗内分泌化疗研究性治疗–最佳的治疗应该联合各种治疗方式。乳腺癌辅助化疗的适应症NIHConsensusDevelopmentConference20004th1.大多数局限期乳癌，只要肿瘤直径1cm，无论病人有无绝经，淋巴结有无转移，以及激素受体状况，都应该接受辅助化疗。2.对于肿瘤1cm，淋巴结阴性病人，是否需要化疗应个体化。辅助化疗方案的选择CMF,FAC,和AC是低危病人最常用的辅助化疗方案，Epi替代ADR在欧洲也常用。个别研究认为这些方案很少或没有差别，但是一项包括6000例病人的综合分析显示与CMF比，含有ADR方案优于不含ADR方案，能使相对复发和死亡危险分别减少12%和11%，绝对复发和死亡危险分别减少3.2%和2.7%。含ADR方案优于无ADR方案Arandomizedtrial(IntergroupINT0102)-Over4400patientsRegimenhigh-riskgroup：肿瘤至少2cm或激素受体阴性，随机接受CAForCMF,加或不加tamoxifen5Y。low-riskgroup:肿瘤小于2cm，ER/PR阳性或不明。不用辅助治疗。Results:HR死亡率：CAF组8%：CMF组10%加tamoxifen7%：9%,复发率：CAF组15%：CMF组18%加tamoxifen13%：15%,LRER+/-死亡率：4%复发率：11%结论：研究表明含ADR的疗效有所提高且有一定临床意义(甚至十分低危的病人)。常用一线辅助化疗方案FECCEF120ADR×4→CMF×3-4AC:ADR60mg/m2IVd1CTX600mg//m2IVd1q3w×4AC→T:AC×4Paclitaxol175mg/m2q3w×4乳腺癌辅助化疗的临床研究CALGB9344trial(3170):AC→T方案与AC方案的随机对照研究：FDA99年10月批准在LN+乳腺癌辅助化疗RegimenGroup1AC×4(ADR60/75/90mg/m2)Group2AC×4→Paclitaxel175mg/m2×4(q3w)ER(+)TAMfor5yrsTaxol改善生存和总生存率，但是ADR剂量增加并未提高效果，NIH推荐：在ER(-)病人中继续观察疗效乳腺癌辅助化疗的临床研究NSABPB28trial:LN+Regimen:group1AC×4→Paclitaxel225mg/m2×4(q3w)group2AC×4onlybothgroup:TAM50yallTAM50yER+和或PR++/-TAM结果无差别，paclitaxel对无TAM组有作用。AC→Paclitaxel组有5例AL。乳腺癌辅助化疗的临床研究---TAM/CAFvsTAMSWOGTrial:绝经后HR+,LN+Regimengroup1(n=361)TAMalone5yrsgroup2(n=566)CAFfollowedbyTAMgroup3(n=550)CAFconcurrentlywithTAMResultsDFSOSArm1TAM(361)67%79%Arm2TAM+CAF(1116)76%84%不良反应：CHF2%血栓1-2%MDS/AL0.8%内膜癌1%37thASCO乳腺癌辅助化疗的临床研究高剂量化疗和干细胞支持治疗—随机对照研究StudySelectionPtsMFTResultsCALGB-1edtrial/=10N+7855.1yrsNodifferItaliantrial/=4N+3824.3yrNodifferJapanesetrial/=10N+974yrsNodifferPEGASE01/=10N+3143.3yrsincreasedDFS(17%vs55%)37thASCO提高剂量强度B-222305womenwererandomizedtoreceiveeitherstandarddosesofdoxorubicinandcyclophosphamide(60/600mg/m2x4)orintensifiedcyclophosphamide(1200mg/m2x2)orintensifiedandincreasedcyclophosphamide(1200mg/m2x4).Neitherdisease-freesurvivalnoroverallsurvivalwasimprovedwithanyofthehigherormoreintensedoses.toxicitywassignificantlyincreasedwiththehigherdoses.TheNSABPconducted2studies：B-22andB-25,patientswithnode-positivedisease4dosesofdoxorubicin(60mg/m2).提高剂量强度B-25doubledthedoseanddoseintensityCTXfrom1200mg/m2x4to2400mg/m2x2thento2400mg/m2x4Again,therewasnoapparentbenefitConclusion:Ifa4-foldincreaseindoseanddoseintensityforCTXdoesnotimproveoutcome,itcouldnonethelessremainpossiblethatdoseescalationsbeyondthislevelarebeneficial.However,thesestudiesdonotsupportthisconceptandsuggestthatoutsideofappropriateclinicaltrials,dosesbeyond600mg/m2arenotjustifiable.DoseDensityOver400womenwith=4LN+Regimen:4cyclesofdoxorubicinand8ofCMFlessdose-densearm:2cyclesofCMFfollowedby1cycleofdoxorubicin(CCACCACCACCA),moredose-densearm:all4cyclesofdoxorubicinfollowedbyall8ofCMF(AAAACCCCCCCC).At10-yearfollow-up,thelatterremainssignificantlysuperior.Arandomizedtrialofalternatingversussequentialtherapyusingsingle-agentdoxorubicinandCMFthatwasconductedinMilan.SWOG-ledrandomizedtrial(SWOG9313/INT-0137)Thistrialenrolledpatientswith0-3positivenodesandisclosedbutnotyetreported.concurrent(lessdose-dense)versussequential(moredose-dense)doxorubicinandcyclophosphamide.CALGB9741Acriticaltrial,completedbutnotreported,inwhich2005patientswererandomlyassignedtotreatmenteverythirdweek(lessdose-dense)oreveryotherweek(moredose-dense).乳腺癌新辅助化疗---每周泰素或每3周泰素（+FAC)对照研究MDACCphaseIIIstudy:病理CR率RegimenGroup1Taxol80mg/m2qw×12→FAC×4→SurgeryGroup2Taxol225mg/m2civ24hrsq3w×4→FAC×4→SurgeryResultsweeklyevery3weeksLN-(n=53)31%19%LN+(n=72)31%11%37thASCO转移性乳腺癌的化疗转移性乳腺癌的治疗中位生存时间1.雌激素受体状态：ER+28mothER-14moth2.首次复发部位：128moth115moth肝脏转移10moth肺转移14moth无肝/肺转移25moth预后因素对生存的影响转移性乳腺癌的治疗中位生存时间3.过去治疗：辅助性化疗17月无辅助化疗26月4.无复发间期的长短：60月35月（DFI）24-60月27月12-24月19月12月16月ClarkJCO1987预后因素对生存的影响转移性乳腺癌的治疗全身复发–ER+/PR+用过TAM2线有效3/4线内分泌–Or骨/软组织未用过TAM–Or无症状内脏转移or停止1yr难治性–ER-/PR-化疗至2个方案失败or疾病进展or支持治疗–症状性内脏转移ECOGstate=3停止化疗TAM转移性乳腺癌化疗方案辅助化疗：AnthraAnthra+TXN一线治疗：NVB+TXNNVB+5-FU其他选择：TXTTXN+5-FUTXN-5-FUCMFTXN-CDDPTXTHeceptinHeceptinXelodaXeloda转移性乳腺癌化疗临床研究ATvsFACIII期多中心随机对照临床研究（n=259）方案例数ORCRMDPMSTAT:ADM50mg/m2d1TXT220mg/m2d212868%16%8.3m23.3mq3w×8FAC:5FU500mg/m2d1ADM50