协和住院医师临床手册(第二稿)

（第2版）主编：沈悌编委：李剑王迁吴东朱卫国王颖轶吴炜裴丽坚李菁审校：刘晓红杜斌刘晓清张烜肖新华段明辉刘震宇曹彬徐红关鸿志徐腾达编辑：鲍洁夜班常见夜班问题1.一般原则夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解2.静脉通路如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5mlNS冲入3.高血糖首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊4.低血糖定义：血糖45mg/dl且有相应症状。但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状任何新出现的意识障碍都要查血糖住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖如果是严重低血糖，则静推50%GS40-80ml5.禁食病人的口服药问题大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可以的某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物）。如果不确定，应继续禁食水，以免影响次日已约好的检查急诊床旁X片值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。当有任何疑问时，应立即请总住院医师协助判断1.气管插管位置病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移（移动距离可超过2cm），反之则上移2.中心静脉导管位置理想的位置应在上腔静脉入右心房处，大约在第2前肋间。右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。PICC导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段3.胃管位置胃管尖应至少进入胃内10cm，放置胃管前先在体表估测放置深度胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。病人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。如果有疑问，先不要往胃管里注入东西对于反流风险高的病人，建议在X线引导下放置空肠营养管4.气胸少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺门方向移位，可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离，中间隔以无肺纹理的放射透亮区（含气胸膜腔）如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现，可拍呼气相胸片，此时肺容积最小易于观察置管后新出现胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗，在排除导管的问题之前，不可急于用该导管输液中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸，因为气胸可在置管后24至48小时才出现心肺复苏1.一定要保持冷静，不要慌张！熟悉所在病房或医院的抢救设备对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管2.明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）3.在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么4.抢救开始时，指定每个人的具体任务取平车/除颤器/垫靠背硬板记录病历和医嘱建立气道（简易呼吸器，气管插管）建立静脉通路，检查脉搏实行胸外按压进行血气分析及实验室检查护理（取药，安放电极等）联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）5.如果实行胸外按压将靠背硬板放在病人身下最佳按压频率为100次/分钟注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起6.除颤/监护使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击7.在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个H和六个T）6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tensionPTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒高级心脏生命支持（ACLS）基本原则1.开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLSA＝手法开放气道（仰头抬颌）B＝予2次人工呼吸（简易呼吸器）C＝检查脉搏，胸外心脏按压D＝准备除颤器2.使用除颤器检查心律如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR3.开始ACLSA＝气管插管B＝确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15C＝建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施D＝鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T）4.按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程5.复苏成功的标志是自主循环恢复（RSC），脉搏出现室颤和无脉性室速1.按照以下步骤：直接除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→其他2.首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟3.然后予抗心律失常药一线药物：胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次二线药物：利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）4.纠酸：5%NaHCO3125ml静滴电机械分离（PEA）1.保证循环灌注肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟血管紧张素：40u静推1次2.若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次）3.关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行4.改善可能存在的低血容量：迅速补液5.改善低氧：立即气管插管6.改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推5%NaHCO3125ml7.是否存在低体温及药物过量如果病人体温低，积极复温核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据8.除外心包填塞和张力性气胸若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断9.除外血栓形成急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG大面积肺栓塞时予溶栓心脏停搏1.在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良2.参见PEA流程中的鉴别诊断部分3.首选治疗：立即开始经皮临时起搏4.肾上腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注肾上腺素1mg静推q3-5分钟阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）血管紧张素：40u静推1次5.如果无效检查复苏操作的质量寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救室速（VT）1.如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率150次/分时2.是否为单形的VT？注意左室射血分数射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复3.是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg心动过缓1.参见夜班：心跳过缓2.行12导联ECG3.有无严重体征/症状?静推阿托品0.5-1.0mgq3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）经皮临时起搏多巴胺5-20ug/kg/min肾上腺素2-10ug/min也可试用异丙肾上腺素，0.5ug/min开始，根据心率调节泵速4.有无2度Ⅱ型房室传导阻滞或3度房室传导阻滞？置入临时起搏器心动过速1.参见夜班：心动过速2.病人情况是否血流动力学不稳定（胸痛，气短，神志改变，意识丧失，低血压，充血性心衰，心梗）？如果由于心率快导致血流动力学不稳定→直接电转复3.如果病人血流动力学稳定，行12导联ECG并明确心律失常的类型。然后按照具体的心律失常类型予相应治疗心动过缓1.对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪2.当病人出现心动过缓时，首先弄清以下2个问题病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30°平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见夜班：高级心脏生命支持）心电图是否显示Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血3.如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因分类举例药物-阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮心脏传导系统病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射，Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞，交界性心律心肌和心内膜特发性退行性变（老年性），侵润性疾病（结节病，淀粉样变，血色病），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎自主神经介导心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（Cushing反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（