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钱菊英复旦大学附属中山医院我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势•我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位•冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升陈伟伟，高润霖等.《中国心血管病报告2015》概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.药物治疗是冠心病治疗的基石•正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义•介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗冠心病预防及治疗原则：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等②药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等③血运重建治疗：包括PCI和CABG本书的特点•由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写•经沈阳军区总医院和北京安贞医院42位一线临床医师多次讨论，历时近1年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行•目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益主要内容•冠心病用药分类•急性冠状动脉综合征合理用药指南•慢性稳定型心绞痛合理用药指南•微血管性心绞痛•冠心病特殊合并症的用药治疗原则主要内容•冠心病用药分类•减轻症状、改善缺血的药物治疗建议•改善预后的药物治疗建议•急性冠状动脉综合征合理用药指南•慢性稳定型心绞痛合理用药指南•微血管性心绞痛•冠心病特殊合并症的用药治疗原则减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h对抗心肌缺血IA当不能耐受β阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用•二氢吡啶类钙拮抗剂IA•长效硝酸酯类药物IB•尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗IIbB主要内容•冠心病用药分类•急性冠状动脉综合征合理用药指南•慢性稳定型心绞痛合理用药指南•微血管性心绞痛•冠心病特殊合并症的用药治疗原则ACS患者的急救措施•发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救•无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg•STEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适应证•2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐）•ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）•发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）•STEMI就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）•虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；⑪妊娠；⑫活动性消化性溃疡溶栓治疗禁忌证常用的溶栓药物及用法溶栓药物推荐用法尿激酶150万U，30分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天链激酶或重组链激酶150万U，1小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上rt-PA一次用量为50mg。8mg静脉注射，42mg于90分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素5000U，继之1000U/h静滴尿激酶原或重组人尿激酶原一次用量为50mg。先将20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉注射完毕，余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次缓慢静脉注射2min以上，2次间隔30min。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，2次静注给药间隔期间以生理盐水或5%葡萄糖维持管路通畅STEMI患者的抗栓治疗推荐类别等级抗血小板治疗所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上增加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA•替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次IB•氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg，每天1次，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次医疗接触时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗的高危患者可考虑上游使用GPIIIbB所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA抗凝治疗所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静注普通肝素70~100U/kg；若计划合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静注0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）IA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.NSTE-ACS患者的标准强化治疗•NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗•部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗•目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对ACS患者有益，建议尽早使用NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗推荐类别等级无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用β阻滞剂IB推荐KillipIII级以下患者接受β阻滞剂长期治疗IB舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地那非及伐地那非、48小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者IC对于疑似/确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用β阻滞剂IIaB推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg每天维持IA在阿司匹林基础上加一种P2Y12拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA•替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天2次。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛IB•氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB•需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂治疗1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIANSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.推荐类别等级所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后3~4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗（ACT不小于225s）IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静注普通肝素50~70U/kgIB手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（每天2.5mg）的患者，在PCI术中一次性静注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对于皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑静脉使用依诺肝素IIaBPCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.与肾功能相关的抗凝药物使用剂量药物建议肾功能正常或CKD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前负荷剂量为60～70IU/kg（最大剂量为5000IU），维持剂量为12～15IU/(kg·h)（最大剂量为1000IU/h），目标APTT为对照的1.5～2.5倍。PCI期间剂量为70～100IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为50～70IU/kg无调整无调整依诺肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推荐磺达肝癸钠2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推荐不推荐比伐芦定静脉用药，负荷剂量0.75mg/kg，维持剂量为1.75mg/(kg·h)负荷剂量不调整，维持剂量减为1mg/(kg·h)透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.25mg/(kg·h)主要内容•冠心病用药分类•急性冠状动脉综合征合理用药指南•慢性稳定型心绞痛合理用药指南•缓解心绞痛/心肌缺血治疗•预防危险事件治疗•微血管性心绞痛•冠心病特殊合并症的用药治疗原则慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗•一线治疗药物：β阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类•二线治疗