导管风险管理

导管风险管理（一）临床管道的作用临床管道作用、意义和应用原则1、作为病情观察的窗口2、作为重要的治疗手段3、作为重要的诊断手段（二）管道的临床意义1、开创新的医学领域2、治疗手段不断创新3、提高诊断符合率4、提高了病人的生存质量5、延长了病人的生命临床管道作用、意义和应用原则（三）管道的应用原则临床管道作用、意义和应用原则1、无菌原则2、目的性原则3、安全性原则4、知情同意原则目录CONTENTPart01/导管风险评估定义Part02/临床常见导管分类Part03/意外脱管的危害Part04/如何规避导管意外风险Part01/导管风险评估定义风险评估就是对存在的风险进行评估，有利于更好的了解风险、把握风险，对风险作出防范措施。进行导管风险评估可有效降低导管相关并发症、降低非计划性拔管的发生率，降低因重新置管所造成感染几率。导管风险评估定义我院导管风险评估及预防措施表Part02/临床常见导管分类A:供给性管道临床常见导管分类一指通过管道将氧气、能量、水分或药液源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重缺氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生命。B:排出性管道临床常见导管分类一指通过专用性导管引流出液体、气体等，常作为治疗、判断预后的有效指标，如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适，有利于腹部伤口的愈合；同时观察胃液的量、性质、颜色，可为临床诊断和治疗提供依据。C:监测性管道临床常见导管分类一指放置在体内的观察哨和监护站。不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例如：上腔静脉导管静脉导管不仅可快速补充液体，还可以用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。D:综合性管道临床常见导管分类一具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如：胃管既可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液，可以了解治疗效果。Ⅰ类处理不当即可危机生命●经口、鼻气管插管●胸腔闭式引流管●T型管●气管切开套管●脑室引流管（腰大池引流）●心包引流管处理不当可危及生命●PICC●双套管●负压引流管●深静脉插管●三腔管●造瘘管●肠引流管处理不当不会直接危及生命●吸氧管●胃管●导尿管●其他导管临床常见导管分类二根据导管的位置、作用及意外拔管后相对危害性大小Ⅱ类Ⅲ类常见管道经口气管插管气管切开套管常见管道脑室引流管胸腔闭式引流管常见管道伤口、盆腔、腹腔引流管常见管道颈静脉置管锁骨下中心静脉置管常见管道胃肠造瘘管留置胃管常见管道PICC管三腔胃囊管常见管道腹膜透析置管T管常见管道股静脉置管有创动脉置管常见管道静脉留置针鼻导管Part03/意外脱管的危害患者危及生命，延误治疗，变更治疗方案，患者满意度下降，发生非计划性拔管后，需要重新置管的患者病死率达25%科室延长住院日，增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加导管降低导管使用时长浪费医学资源护理降低护理质量降低护理工作效率意外脱管的危害导管脱出来了，怎么办？案例１经过：一胸外科病人，顺利脱机拔管病情稳定后外出检查，在过床过程中胸腔闭式引流管意外脱出。所幸患者病情已稳定，遂当即封闭伤口，安抚患者及家属情绪，密切观察患者生命体征。相关处理：1、用手指捏住伤口，消毒后用无菌辅料封闭报告医生处理，切不可将脱出的引流管再度插入胸膜腔，以免造成损伤和感染。2、观察患者神志，生命体征；心率、呼吸、氧饱和度、血压等。3、给予病人心理护理。4、根据情况医生重新置管或封闭伤口。案例２经过：一Ⅱ型呼衰、肺部感染的病人，在镇静、镇痛、上肢约束的情况下，家属一时疏忽，患者自行拔除气管插管，医生根据患者病情，立即予重新气管插管。相关处理：1、立即吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，通知医生。2、观察患者神志，生命体征；心率、呼吸、氧饱和度、血压等。3、病情允许给予无创正压通气。4、根据情况配合医生重新气管插管。5、加强监护、加强护理。６、有效的镇静镇痛。７、有效的肢体约束。８、心理护理。寓言：一只野狼卧在草上勤奋的磨牙，狐狸对他说：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不再附近徘徊，又没有任何危险，你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来说：“我此时将牙磨锋利，如果有一天我被老虎或猎人追逐，就可以保护自己了”预防危机是危机管理的起点，危机产生最主要的目的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机的最好方法。”Part04/如何规避导管意外风险A、妥善固定：加强宣教，适当约束，妥善固定，给予双固定，以免滑脱如何规避导管风险妥善固定管道适当约束患者管路无标识，摆放杂乱各管路摆放有序，标识明显B、合理摆放：做好管路标识，管路摆放有序，易于识别，避免混淆如何规避导管风险临床应用的管道种类很多，如导尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、深静脉置管、气管插管等。在临床上如果同一病人留置多种管道，护士不易识别，在护理操作中容易发生差错。管道标识的重要性标识清楚的目的易识别不易识别我院常见导管标识C、防止感染：无菌操作如何规避导管风险严格遵守无菌操作原则D、严密记录：严密交接班如何规避导管风险严格遵守交接班制度E、保持通畅：保持通畅、固定、有无滑脱、无扭转，勤挤压如何规避导管风险F、严密观察：悬挂警示牌，定期观察管道情况及引流液的色、质、量等。如何规避导管风险G、保持置管功能护理如何规避导管风险股静脉置管患者行床旁血滤管道护理原则脑室引流管护理腹腔引流管护理胸腔闭式引流管护理胃管护理常见导管护理脑室引流管护理脑室引流管护理1、妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其置于床头，引流口要高出脑室平面10——15cm，以维持正常颅内压。颅内压过高，则没有起到脑室引流的作用，仍可导致脑疝，过低则会导致颅内低压综合征。脑室引流管护理2、控制引流速度:脑室引流管早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊液，使脑室塌陷，在硬膜与脑膜或颅骨内板之间产生负压吸附力，引起硬膜膜下或硬膜膜外血肿；脑室系统肿瘤者，可因一侧脑室的突然减压，使脑室系统压力的不平衡，引起脑瘤内出血：后颅窝占位性病变者，可因幕上压力的突然减压，诱发小脑中央叶向上疝入小脑幕切迹，因此，引流量应控制在500ml/d以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加，同时注意预防水电解质紊乱。脑室引流管护理3、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1——2天引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊呈毛玻璃状或有絮状物，表示有颅内感染，应及时报告医生。脑室引流管护理4、保持引流液通畅：防止扭曲受压，保持引流液管道的密闭。观察引流液性状、量、颜色以及病人颅内压的改变情况，如有异常，及时通知医生。如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：A.颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流袋放回原位即可。B.管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出。C.小血块或搓碎的脑组织堵塞：可在常规消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。D.引流管位置不当：应当请医生确认：（摄X线片）调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定。脑室引流管护理5、预防感染：穿刺部位给予定期小换药，并保证辅料干燥无渗出、无污染。引流袋应每更换，更换时应夹闭引流管，严格执行无菌操作。6、定期拔管：开颅术后一般引流3——4天，不宜超过5——7天，因引流时间过长，可能会发生颅内感染。拔管前，应试行拆离引流袋或夹闭引流管，若病人无头痛、呕吐等症状即可拔管。否则需重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出及有无颅内压增高征象。腹腔引流管护理腹腔引流管护理1、根据病情需要观察腹腔内安置几种引流管，病人转入病房必须清点，根据作用或名称做好标记并妥善固定。2、分别观察记录引流物的性状和量，外层辅料渗透及时更换并估计液体量，引流管如无引流出液体，可能管道被堵塞；如引流液为血液且流速快或多，应及时通知医生处理。3、病人下床、排便时应防止引流管脱出或折断滑入腹腔，滑出者应更换新管插入。腹腔引流管护理4、需负压吸引者应调整好所需负压压力，并维持负压状态。5、纱布或凡士林纱布填塞止血者应密切观察全身情况，若已稳定应在48——72小时拔除或换新的纱布在填塞。6、预防性应用的引流管应在48——72小时拔除，如为防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔应在4——6小时拔除，如引流腹膜炎的脓液应视具体情况而定。7、腹腔内引流管如2——3天不能拔除，则每2——3日应转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损伤。8、如需用引流管注入抗生素等药物或作管道冲洗，应严格执行无菌操作原则。9、观察引流物可能引发的并发症，如压迫组织坏死出血、肠瘘、继发感染、疼痛等应及时拔除或换管，处理并发症。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理1、胸腔闭式引流的装置使用前严格检查有无漏气或破裂；使用前必须全部进行灭菌。2、胸膜腔导管插入后，将其全部固定好，立即与水封瓶相接。相通后如管内水柱上升并随呼吸上下波动，则表示引流管通畅。3、病人取半卧位，鼓励病人深呼吸或咳嗽，增加肺活量，促进肺复张。4、经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。胸腔闭式引流管护理5、引流管不通畅时，应用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。6、搬动病人或病人下床活动时，用血管钳夹住引流管，保持引流瓶低于胸膜腔，防止瓶内液体倒流；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。7、操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。8、加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。9、如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。胸腔闭式引流管护理拔管指证①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。③引流液体很少，24小时内引流量100ml.④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40ml加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。胃管护理胃管的护理一：妥善固定，防止打折，避免脱出A.固定胃管的胶布贴于鼻尖部，胶布应及时更换。B.胃管插入的长度要合适，成人一般约45—55cm。注：判断胃管在胃内三种方法：1、回抽时有胃液；2、经胃管注入10毫升空气，听诊器在胃部可听到气过水声；3、将胃管的外口置于水中，无气泡逸出。C：保持胃管通畅，防止打折。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。胃管的护理D:胃管留置时间（根据胃管材质进行更换）E:保持胃管通畅：食物不可太粘稠，一般每4h用温水冲管一次，饲入的药物要充分磨碎，不同药物要分开注入，以免发生配伍禁忌；F:口腔护理：留置胃管期间，对意识障碍患者进行口腔护理。G:心理护理：清醒患者留置胃管时护士应多与其沟通，加强胃管护理知识的宣教。二：防止吸入性肺炎（最严重的并发症）•选用小管径胃管•常规置管长度的基础上延长胃管插入长度8～10cm•对严重返流者可用鼻胃（肠）管或螺旋型鼻肠管置管进入空肠，营养泵滴注，效果良好。•