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第二章泻下剂概说•一、含义：以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治里实证。•二、范围：A：寒下B：温下C：润下D：逐水E：攻补兼施•三、注意事项：①凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；②中病即止。③注意饮食。第一节寒下概述•功效泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。•主治大便秘结之里实证。•常用药物以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。大承气汤《伤寒论》•〖组成〗大黄厚朴枳实芒硝•〖主治〗1．阳明腑实证。2．热结旁流。3．里热实证之热厥、痉病或发狂。•〖病机〗热实互结于肠胃。•〖治则〗峻下热结。大承气汤组成趣记主证病机分析•热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛，津液大伤。•痞—自觉心中痞塞硬坚•满—腹胁满急胀•燥—肠中燥粪干结•实—实热内结•舌红苔黄，脉沉实方解•君大黄苦寒泄热通便•臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥•佐厚朴下气除满•使枳实行气消痞•合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。•本方治疗热结旁流证属通因通用之法。•本方治疗热厥证属寒因寒用之法。•本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底抽薪、急下存阴之法。大承气汤用法•先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”……（《伤寒来苏集》）配伍特点•一、泻下与行气并重大黄、芒硝泻下热结；厚朴、枳实行气宽肠。•二、讲究用法和用量厚朴用量倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。运用•辨证要点：痞满燥实四症俱全。•使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。附方•1、小承气汤《伤寒论》•组成：大黄四两厚朴二两枳实三枚大者•功用：轻下热结。•主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。•2、调胃承气汤《伤寒论》•组成：大黄四两甘草二两芒硝半升•功用：缓下热结。•主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。•3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》•组成：厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝•功用：通里攻下，行气活血。•主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。三承气汤组成及煎服法承气汤大黄芒硝枳实厚朴煎服法大√√√√先煎枳朴，后下大黄，冲服芒硝小√√√三物同煎调胃√√√先煎大黄炙草，冲服芒硝•峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。•大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。•下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。•热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。•痉病，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。•发狂，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。•通因通用—用通利的方法治疗通泻的症状。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。•寒因寒用—用寒药治疗寒的症状。热厥证是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布达于四肢所致。•釜底抽薪、急下存阴—峻下热结，以救阴液。大黄牡丹汤《金匮要略》•〖组成〗大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝•〖主治〗肠痈初起。•〖病机〗肠间湿热，气滞血瘀。•〖治则〗泻下湿热，凉血活血。方解┌大黄泻下湿热，活血化瘀┐││君┤├两药合用，泻热化瘀解毒│┌破血散瘀│└桃仁─┤│└助通下┘┌芒硝──软坚散结，助大黄泻热臣┤└牡丹──清热凉血，活血散瘀佐┐┌清利湿热├冬瓜子─┤使┘└排脓散结运用•辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。•使用注意：肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。第二节温下概述•含义：以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具有攻下冷积的作用，主治里寒实证。•主治：因寒成结之里实证寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。•配伍：常用泻下药配伍温里药组成方剂配伍峻下之品；配伍益气之品。大黄附子汤《金匮要略》•〖组成〗大黄附子细辛•〖主治〗寒积腹痛证。•〖病机〗寒实内结。•〖治则〗泻下寒结。主证病机分析•寒积里实证•寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘•寒滞厥阴——胁下偏痛•寒凝气滞——发热，手足厥冷•寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。方解┌附子──1温里散寒，2制约大黄之寒。│君┤│└大黄──荡涤积结（去性取用）。臣佐──细辛——散寒止痛，助附子之用。本方用药特点•1、大黄、附子同用，属去性取用之法。•2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。运用•辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。•使用注意：大黄量一般不超过附子。温脾汤《备急千金要方》•〖组成〗大黄附子当归人参芒硝干姜甘草〖主治〗阳虚寒积腹痛。•〖病机〗气阳两虚，寒实内结。•〖治则〗温里散寒，补正（气、血、阳）泻下主证病机分析•阳虚寒积证脾阳不足阴寒内盛寒积中阻腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方解┌附子——温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性，│君┤│└大黄——泻下积滞，软坚散结。┌芒硝——润肠软坚，助大黄泻下攻积。│臣┤│└干姜——温中助阳，助附子祛寒止痛佐——人参当归——益气补脾养血使—甘草——1调和药性，2助人参之用。配伍特点•温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。运用•辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。第三节润下概述•功效：润肠通便•主治：适用于肠燥津亏，大便秘结之证。症见大便秘结，小便短赤，或有身热，口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》•〖组成〗麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁•〖主治〗脾约证。•〖病机〗胃肠燥热，脾津不足。•〖功用〗清热，滋阴润燥，通便。麻子仁丸组成趣记麻子皇后，密约十人主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证。┌凡阳盛之体┐│││或恣饮酒浆├→以致胃肠积热┐││││过食辛热厚味┘├→大便干结，难于排出││└或伤寒热病之后，余热留恋，津液耗伤，导致肠导失润┘胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱—→小便频数方解君麻子仁润肠通便┌杏仁1、降肺气；2、助君药润肠臣┤└芍药滋阴柔肝（肝木得养，不克脾土，脾得健运）┌枳实消痞破结│佐┤厚朴下气除满│└大黄通下行便使蜂蜜润燥滑肠运用•本方配伍特点：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。•本方剂型服法特点：丸剂，每服10小丸。渐加，以滋为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。•辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。•使用注意：年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或禁用。济川煎《景岳全书》•〖组成〗当归牛膝肉苁蓉泽泻升麻枳壳•〖主治〗肾虚便秘。•〖病机〗肾阳不足，津液受损。•〖治则〗温肾益精，润肠通便。主证病机分析•肾虚便秘•小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。•腰膝酸软，头晕目眩。方解君肉苁蓉1温补肾阳，2润肠通便┌当归1养血和血，2润肠兼能行气│臣┤│└牛膝强腰健肾┌泽泻渗湿利水而泄肾浊│佐┤枳壳宽肠下气通便│└升麻升清阳，降浊阴配伍特点•一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。•二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。运用•辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。•使用注意：邪热伤津及阴虚者忌用。第四节逐水概说•含义：使体内积水通过大便、小便排出。•功效：攻逐水饮（能使体内积水通过大小便排出，从而达到消除积水肿胀的目的）。•主治：水饮壅盛于里之实证。•用药规律：常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成。•注意事项：本类方剂多有毒性，逐水之力峻猛，虚人慎用。十枣汤《伤寒论》•〖组成〗芫花甘遂大戟各等分•〖主治〗悬饮；水肿。•〖病机〗水饮内停，不循常道。•〖治则〗攻逐水饮。主证病机分析•主治：悬饮、水肿。水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿悬饮实水方解君甘遂┐┌善行经隧水湿││大戟├峻下逐水┤苦寒有毒，善泻脏腑之水邪臣││芫花┘└辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖1防三药攻伐太过│佐大枣2解三药之毒│3便于药后调理运用•辨证要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。•服用方法：1.清晨空腹服1-2g、三药等份为散，用大枣十枚煎汤送服。2.剂量从小开始，逐渐增大（3g），1日1次，3-5天为一疗程，据病情可选用1-3个疗程，且每个疗程须间隔3-5天。。3.服药得快利后，宜食糜粥以养护脾胃（一以使谷气内充，一以使邪不复作）。第五节攻补兼施概说•主治：里实正虚，而大便秘结之证。其主要表现为腹满便秘而兼气血不足或阴津内竭者。•配伍：常用攻下药与补益药组成。•代表方剂：黄龙汤（自学）病案举例•某男，20岁，诉腹痛，时时下痢恶臭清水。脘腹痞满，腹痛拒按，口渴，色红苔黄厚，脉滑而实。思考题•三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面有何异同学习要点•掌握大承气汤、温脾汤、十枣汤的组成、主治、功效、配伍意义、配伍特点、辨证要点。•类方比较：三承气汤在组成、主治、功效、煎服方法方面的异同•重要配伍：大承气汤配伍枳实和厚朴的意义；大黄附子汤配伍附子的意义；温脾汤中配伍大黄与附子的意义；十枣汤配伍大枣的意义；麻子仁丸配伍麻子仁、杏仁的意义。•服用方法：三承气汤、十枣汤的服法