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第四章肺系病证第五节肺炎喘嗽肺炎喘嗽－－概述一、概述1、定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,为感受外邪，郁闭肺络而致，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急（喘）、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。2、发病情况：①季节：四季均可发生，冬春最常见。②年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重。③发病特点：可突然发病，也可继发于感冒或其他热病的病程中。3、预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。4、历史沿革：病名最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，他在叙述麻疹合并肺炎症状时，提出了“肺炎喘嗽”一词。5、范围：肺炎喘嗽相当于西医学的小儿肺炎。主要包括细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎。肺炎喘嗽－－概述二、病因病机肺炎喘嗽－－病因病机总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺气郁闭为基本病机，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。肺炎喘嗽－－诊断三、诊断1、症状（轻、重、新生儿）。（热、咳、痰、喘、煽、绀）2、体征：肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，病灶融合时有管状呼吸音。3、X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。4、实验室检查：血象，病原学。四、鉴别诊断（1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。（2）支气管异物：吸入异物可致肺部炎症，但根据异物吸入史，突然出现呛咳，胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。（3）哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要表现。肺炎喘嗽－－鉴别诊断肺炎喘嗽－－辨证论治五、辨证论治1、辨证要点（1）辨寒热（根据全身及局部症状）；（2）辨痰重、热重（热、咳、痰、喘等症）（3）辨常证和变证（病情轻重）肺炎喘嗽－－辨证论治•2、治疗原则•主要治疗原则为开肺化痰，止咳平喘。（随证施治）。注：①气与血关系（活血化瘀法）。②肺与大肠关系（通腑泻热法）③肺与脾的关系（培土生金法）肺炎喘嗽－－辨证论治3、分证论治[常证]①风寒闭肺（初期）临床表现：发热，呛咳，气急（喘），痰白清稀＋恶寒、身痛、无汗，口不渴，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧而数，指纹青红，多在风关（表寒证）。治法：辛温开肺，化痰止咳。方药：华盖散。说明：临床可加用细辛、半夏、白芥子、莱菔子、葶苈子、百部等。肺炎喘嗽－－辨证论治②风热闭肺（初期）临床表现：发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄＋表热证。病情严重者，则见高热，频咳，气急（喘），鼻煽，喉中痰鸣＋里热炽盛证治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以清肺解毒，化痰定喘。方药：银翘散合麻杏甘石汤。说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异，只是尚有风热证候。肺炎喘嗽－－辨证论治③痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎）临床表现：发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽（呼吸困难），喉中痰鸣+胸闷胀满，烦躁不安，甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活血化瘀）等。肺炎喘嗽－－辨证论治⑤阴虚肺热（后期）临床表现：干咳无痰，潮热＋面色潮红、口唇樱红、盗汗＋舌质干红，少苔或光剥无苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤。肺炎喘嗽－－辨证论治②肺脾气虚（恢复期）临床表现：低热起伏不定，咳而无力，或有轻微气喘，喉中痰鸣＋面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄＋舌质偏淡，苔白滑，脉细无力，指纹色淡。治法：益气健脾，收敛肺气。方药：人参五味子汤。肺炎喘嗽－－辨证论治[变证]（1）心阳虚衰（急性心力衰竭）临床表现：突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗出，肝脏进行性增大＋舌质略紫，脉象虚数微弱。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：用参附龙牡救逆汤。说明：临床上一般需要中西医综合治疗。肺炎喘嗽－－辨证论治（2）内陷厥阴（感染中毒性脑病）临床表现：病程中出现高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭，双目上视，呼吸浅促微弱＋舌质红绛，指纹青紫，可达命关，甚至透关射甲。治法：清心开窍，平肝息风。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。说明：临床上一般也需要中西医综合治疗。肺炎喘嗽－－其他疗法六、其他疗法1、中成药：选用穿琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。肺炎喘嗽－－预防与调摄七、预防与调摄1、预防：感染性疾病的一般预防。2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加强病情巡视。肺炎喘嗽－危重并发症的急救处理八、肺炎危重并发症的急救处理1、急性心力衰竭诊断：①突然呼吸、心率加快。③精神烦躁，面色发绀。④心音低钝，奔马律。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。治疗：①镇静、给氧。（鲁米那、安定，氧浓度40%-50%)②强心、利尿。（西地兰、速尿）③血管活性药物。(多巴胺)糖皮质激素的应用：适用于①中毒症状明显。②严重喘憋。③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有渗出的病例。(地塞米松)肺炎喘嗽－危重并发症的急救处理肺炎喘嗽－危重并发症的急救处理2、中毒性脑病（1）改善通气功能，雾化吸入、吸痰。（2）保护和改善心功能。（3）镇静、降颅压：鲁米娜、安定，20％甘露醇、速尿。思考题•1、肺炎喘嗽的临床特征是什么？•2、肺炎喘嗽的病机是什么？•3、肺炎喘嗽的治疗原则是什么？•4、肺炎喘嗽如何辨证论治？