支气管哮喘

支气管哮喘由于哮喘反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引起呼吸衰竭和循环衰竭而死于维也纳贝多芬1770-1827邓丽君1953~1995因哮喘急性发作猝死于泰国柯受良1953~2003因酒后哮喘急性发作病逝上海本次讲授的主要内容支气管哮喘的定义、本质哮喘的病因及发病机制哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的治疗哮喘的教育和管理哮喘的三级预防定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症易感者对各种激发因子具有气道高反应性特征可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯穿在哮喘治疗的全过程特征病理早期表现支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多气道内炎症细胞浸润气道平滑肌痉挛等后期表现气道重塑基底膜增厚支气管平滑肌增生血管增生病理哮喘病人正常人哮喘本质：气道炎症病因和发病机制易感者环境危险因素诱因气道炎症气道高反应性气道阻塞气道症状激发因子诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝诱因（二）风媒花粉真菌诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四）冷空气气候骤然变化诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加剂：酒石黄亚硝酸盐临床表现临床表现外源性过敏性哮喘发作先兆喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳典型哮喘发作症状呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽有时咳痰症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重临床表现体征特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘症状肺功能受损气道高反应性气流受限气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔实验室和其他检查1.血液常规嗜酸粒细胞增多（＜10％）合并感染时白细胞或中性粒细胞增多全身使用糖皮质激素后可使白细胞及中性粒细胞百分比增高2.痰检嗜酸粒细胞较多实验室和其他检查实验室和其他检查3.血气分析早期、轻度晚期、重度PaO2↓PaO2↓PaCO2↓呼碱→PaCO2↑呼酸或呼碱＋代酸PH↑PH↓实验室和其他检查4.肺功能测定FEV1、FEV1/FVC%、PEF下降相当数量患者的FEV1、PEF呈明显昼夜节律（4～6AM最低、4～6PM最高）PEF昼夜波动率﹥20%实验室和其他检查支气管舒张试验指标：FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%实验室和其他检查支气管激发试验FEV1占预计值﹥70%者方可进行指标：PC20-FEV1、PD20-FEV1（使FEV1下降20%所需吸入激发物累积浓度或累积剂量）实验室和其他检查5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常6.皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）实验室和其他检查诊断诊断步骤和要求1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因3.临床分期、分度诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性①支气管舒张试验阳性②昼夜PEF变异率≥20%③支气管激发试验或运动激发试验阳性符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异支气管哮喘分期非急性发作期（慢性持续期）在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现症状（喘息、胸闷、咳嗽等），肺通气功能下降。哮喘病情评估哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静无轻度增加稍事活动喜坐位常有中断时有焦虑或烦躁有增加休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常＞30次/分不能讲话意识模糊哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉常无散在，呼吸末期100次/分无10mmHg可有响亮弥漫100～120次/分可有10～25mmHg常有响亮弥漫120次/分常有25mmHg减弱乃至无变慢胸腹矛盾运动哮喘急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）80%正常45mmHg95%60-80%≥60mmHg91%～95%60%≤90%PH45mmHg≤45mmHg60mmHg降低非急性发作期哮喘控制水平的分级临床特征控制满足以下所有情况任何1周出现以下1种表现未控制日间症状活动受限夜间症状/憋醒对缓解药物治疗或急救治疗的需求无（或≤2次/周）＞2次/周无任何1次无＞2次/周任何1周出现部分控制表现≥3项无≥1次/年任何1周出现1次部分控制肺功能（PEF或FEV1）急性发作无（或≤2次/周）正常任何1次＜80%预计值或个人最佳值鉴别诊断支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病起病年龄多婴幼儿时期中老年病史哮喘反复发作其他过敏性疾病史家族史长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上感、激烈运动等上感起病方式多突然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难，胸闷咳嗽、咳痰气短，气不够用支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病体征双肺弥漫性哮鸣音肺气肿体征干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病外周血或痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高发作期有过度充气征缓解期可正常肺气肿征象其他检查过敏原皮试阳性血清总IgE，特异IgE水平升高无或不明显肺功能支气管舒张试验阳性PEF波动率≥20%Dlco正常支气管舒张试验阴性PEF波动率15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低X线检查支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰起病年龄病史发病季节诱因婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液支气管哮喘急性左心衰缓解办法体征心电图超声心动图呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音脱离过敏原吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型P波心律失常或房室扩大正常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与其他疾病鉴别1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞2.肺嗜酸性粒细胞增多症（PIE），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病3.弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺栓塞4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作和感染或并发慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病治疗治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘的加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率哮喘控制的标准1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用2激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应目前常用于哮喘药物缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，亦称为支气管舒张药。包括：β2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类控制或预防哮喘发作：主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。包括：糖皮质激素（基本药物）、白三烯调节药物等糖皮质激素。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量结构细胞上皮细胞细胞因子介质内皮细胞渗漏气道平滑肌２受体腺体腺体分泌成纤维细胞生长因子糖皮质激素治疗哮喘的作用机制抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放减轻微血管渗漏降低气道高反应抑制支气管腺体的过度分泌,增强粘液、纤毛系统的清除功能促使哮喘患者已发生“向下调节”的β2受体数目和功能的恢复,从而增强β2激动剂的支气管扩张作用糖皮质激素治疗哮喘的作用机制治疗—肾上腺糖皮质激素用药途径分为吸入、口服及静脉。吸入激素不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎治疗—2受体激动剂舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放治疗—2受体激动剂吸入β2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效4~6h长效≥12h速效5~10min沙丁胺醇特布他林班布特罗丙卡特罗福莫特罗慢效3~4h沙美特罗治疗—2受体激动剂口服：舒喘灵博利康尼美喘清口服缓释剂：全特宁不良反应肌颤、头痛、恶心、心悸2受体数量下调复合型制剂舒利迭沙美特罗＋氟地卡松50/10050/25050/500信必可福莫特罗＋布地奈得4.5/80治疗—茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用治疗—茶碱类片剂：氨茶碱舒氟美葆乐辉静脉用针剂：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血药浓度检测：5～10ug/ml不良反应：消化系统心血管系统中枢神经系统治疗—M胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（M1M2M3)思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者治疗—白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎治疗—白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节剂可减少ICS用量口服2小时后起效，一周内症状改善治疗其他抗炎剂色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类酮替芬曲尼司特哮喘的吸入疗法优点吸入剂量小全身不良反应少药物直接到达靶位起效快哮喘的吸入疗法存在问题与对策吸入效果与吸入技术有关主要问题是吸气与揿药同步性差哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备哮喘急性发作的治疗流程要点：1.首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价2.急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案3.给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作