腺病毒肺炎

腺病毒肺炎一、流行病学二、病因三、病理四、临床表现五、并发症六、诊断七、治疗八、后遗症目录腺病毒感染是我国儿童较常见的疾病之一，可引起咽－结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重的类型之一，多见于６个月至２岁的婴幼儿。20世纪50、60年代，我国北方曾有大的流行，其病死率可高达10％，存活者有14％～60％可遗留不同程度的肺后遗症。近２０年来呼吸道合胞病毒肺炎占病毒性肺炎第一位，但仍可见散发的典型的腺病毒感染。年龄小是预后差的影响因素之一，其原因与此阶段腺病毒特异抗体的缺乏有关。有报道，引起10-15%新生儿病毒性肺炎。北方地区冬春季为高发季节，南方以秋季多见。一、流行病学儿童社区获得性肺炎管理指南2013，中华儿科杂志2013年11月第51卷第11期2008年发表的一篇文章，苏州儿童医院316例3岁以下肺炎住院患儿痰标本中，病原体检出率为60.8%，其中细菌检出率为51.3%,病毒检出率为6.3%,细菌和病毒混合检出率为3.5%，细菌感染中以流感嗜血杆菌(14.6%)和肺炎链球菌(10.1%)为主，病毒感染则以呼吸道合胞病毒(4.0%)和腺病毒(3.6%)为主二、病原学腺病毒腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上。已知有41个血清型别，3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多。在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62％为重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14％有永久性肺损害，病死率34．5％。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，1964～1966）。三、病理主要病变：局灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管炎在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62％为严重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14％有永久性肺损害，病死率34．5％。四、临床表现（1）发热：潜伏期3～8天。急骤发热起病，第1～2日起39℃以上的高热，至第3～4日多呈稽留或不规则的高热；3/5以上超过40℃。轻症7-11天热退，重症可达2-4周。（2）呼吸系统症状：频咳或轻度阵咳，咽部充血，卡他症状不明显。呼吸困难及发绀多始于第3～6日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期听诊有呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第3～4日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第2周。1.症状四、临床表现（二）（3）神经系统症状：发病3～4天以后出现嗜睡、萎靡等，重症晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。（4）循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻症一般小于160bpm，重症多在160～180bpm，有时达200bpm。心电图一般为窦性心动过速，重症有右心负荷增加和T波、ST段的改变及低电压。重症病例的35.8%于发病第6～14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下3～6cm，质较，少数也有脾肿大。四、临床表现（三）（5）消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，重者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内繁殖有关。（6）其他症状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征。2.病程四、临床表现（四）本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重症。轻症一般在7～11日体温骤降，其他症状也较快消失，肺部阴影则需2～6周才能完全吸收。重症病例于第5～6病日以后显嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷。恢复者于第10～15日退热，肺部病变的恢复期需1～4月之久，3～4个月后尚不吸收者多有肺不张，可能发展成支气管扩张。五、并发症（－）１、继发细菌感染并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：①于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；②痰为黄色或淘米水色；③身体其他部位有化脓灶；④出现脓胸；⑤X线检查出现新的阴影；⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。五、并发症（二）２、DIC：重症腺病毒肺炎的极期（第6～15日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。３、病毒性心肌炎：重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎，起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，心肌缺氧、水肿消除，恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。六、诊断（一）1.实验室诊断（1）病毒分离法：特异性强，灵敏度欠佳，成本高，操作繁杂，并且受诸多条件影响，一般需要1～2周。（2）免疫荧光法：鼻咽部抽吸物快速诊断ADV抗原，敏感、快速、准确，近年来广泛采用。（3）ELISA方法:检测ADV抗原、抗体，简单、快速、特异性强，有助于早期诊断，3～4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，适用于流行病学调查。IgM的产生有利于早期诊断，IgG产生稍晚，在7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。（4）聚合酶链反应—PCR:比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏感，还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。（5）PCR—ELISA：操作简便，对于低水平ADV-DNA复制有较高检出率。高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化。六、诊断（二）２、实验室检查WBC早期（1-5天）大部分减少或正常，晚期继发细菌感染时升高。有脑膜刺激症者，CSF一般正常。六、诊断（二）３.X线检查X线形态与病情、病期有密切关系。早期：肺纹理增厚、模糊；发病第3～5天：出现肺部实变，大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病第6～11天：病灶密度随病情发展而增高、增多，分布较广，互相融合。与大叶肺炎不同，不局限于某个肺叶。发病第8～14天以后：大多数病变吸收，若继续增多、病情增重，应疑有混合感染。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。1/6病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。六、诊断（三）４.胸部CT影像表现肺内表现：以多肺叶受累的肺实变为主要特征，团簇状影尤为突出，常密度较高、边缘模糊、强化均匀。肺外表现：以胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。六、诊断（四）４.胸部CT影像表现六、诊断（五）六、诊断（六）七、治疗（一）１、一般治疗：加强护理，休息、营养及入液量，控制感染，防止并发症。对症：镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。２、抗病毒治疗（１）三氮唑核苷（利巴韦林）：具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。10-15mg/kg.d，po/iv/igtt。（２）干扰素：广谱抗病毒药。抑制病毒进入细胞内，阻断其蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成；抑制病毒颗粒的装配；同时调节免疫，增强吞噬功能和T细胞、B细胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感（毒力强的7b），有些很敏感（7d和3）。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。100万u/次，qd，im/iv，显著缩短排毒时间，且副作用小。七、治疗（二）IVIG有明显的抗病毒、抗细菌作用，又有广泛的免疫调节作用。可使全身感染的疾病严重程度改善，受损脏器的个数减少，休克发生率、病死率下降；ICU的住院天数和呼吸机应用天数缩短。国内外研究表明，早期IVIG加其他综合疗法可使病毒性疾病早期得到控制，可调节腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，从而促进疾病恢复并改善其预后。３、输血、输血浆或应用丙种球蛋白七、治疗（三）４、继发细菌感染的防治。５、肾上腺皮质激素：曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。八、后遗症腺病毒下呼吸道感染存活者有14％～60％可遗留不同程度的肺后遗症。而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症，尤以7型的死亡率高、后遗症多，在一项29例的7型腺病毒感染报告中，62％为严重的肺感染如毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，14％有永久性肺损害，病死率为34．5％。腺病毒肺炎常遗留的后遗症为：闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。六、后遗症1.闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎（bronchilitisobliterans，BO）也有译作闭塞性毛细支气管炎，是由小气道炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。它是一病理诊断。病变部位累及细支气管和肺泡小管，肺实质几乎不受累。腺病毒是引起感染性BO最常见的病原。在一项引起BO的危险因素的研究中，腺病毒毛细支气管炎和机械通气为BO较强的、独立的危险因素。另一项研究将腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎进行比较，发现腺病毒肺炎中有2例死亡，存活的46例中有5例发生BO；而非腺病毒的70例肺炎中无死亡，也无发生后遗症。在最近的腺病毒肺炎的5年随访的研究中发现，几乎一半（47.7％）的患者发展为BO。而发展BO的危险因素主要为急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用，急性期重症比轻症患者更易发展为BO。在2011年发表于临床儿科杂志（２９卷８期）的12例腺病毒肺炎中，有2例遗留闭塞性细支气管炎。六、后遗症腺病毒为DNA病毒，在感染机体细胞内复制的周期中，可引起细胞的溶解和死亡。在引起坏死的过程中，中性粒细胞、炎性介质也起着重要作用。研究表明重症腺病毒肺炎的患儿体内IL-6、IL-8、TNF增高。IL-6可激活补体，引起细胞的损害，上调黏附因子和其他细胞因子的表达，从而加强炎性反应。IL-8是最强的中性粒细胞和T淋巴细胞激活和趋化因子，在炎性反应过程中起着关键作用，它可激活中性粒细胞的溶酶体酶的释放、氧自由基的释放等功能，从而破坏肺组织。腺病毒肺炎的病理为坏死性毛细支气管炎、坏死性的肺浸润。坏死性的小气道上皮和黏膜下纤维化，瘢痕的形成导致细支气管腔向心性狭窄和破坏，可见黏液栓、慢性炎症。纤维化组织部分或完全阻塞细支气管或肺泡小管。管腔内充满大量的炎症渗出物以及管腔内坏死物质机化后均可阻塞导致闭塞性细支气管炎。感染后的BO为狭窄性闭塞性的细支气管炎。腺病毒肺炎的病情重，BO发生率高。其他病原如流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原体的呼吸道感染也有遗留BO的报道，但均较腺病毒肺炎所致者远为少见。其他原因如胃食管反流、肺移植术后等都可引起BO，Stevens-Johnson综合征也可并发BO。六、后遗症Myers和Colby根据组织学特点将BO分为两大类型：①狭窄性细支气管炎，为不同程度的慢性炎症或纤维化的阻塞；②增生性细支气管炎，即管腔内肉芽组织阻塞，同时肺泡内也有肉芽组织的存在。由于两者的临床和预后不同，现已分别指两种疾病，前者为通常所说的闭塞性细支气管炎，后者为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。儿童BO组织学上变化大，可分为轻的细支气管炎到细支气管和气管被纤维化组织完全阻塞。早期毛细支气管上皮坏死和黏膜、黏膜下、毛细支气管周围以及