【PPT文档】1、卒中治疗-由此改变—专业版1.0(2019.1.15)

AHA/ASA指南发布——延长取栓时间窗REVASCAT2015年五大研究的发布迎来了血管内治疗的春天2018年国际卒中大会发布的DEFUSE3研究和DAWN研究，将时间窗延长，具有里程碑式的意义。2018年入组标准ICA或MCA近端闭塞所致卒中年龄≥18、卒中前mRS2CT所见梗死区不超过MCA灌注区的1/3股动脉穿刺能在发病6-24h内实施临床和影像间存在不匹配入组标准卒中前mRS2ICA或MCA近端闭塞所致卒中年龄:18-90NIHSS≥6股动脉穿刺能在发病6-16h内实施影像检查存在梗死-灌注不匹配两大重磅研究——延长取栓时间窗DEFUSE3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神经功能缺损—梗死范围存在不匹配NEnglJMed2018;378:708-18.NEnglJMed2018;378:11-21延长机械取栓时间窗的关键—半暗带1、从DAWN研究到DEFUSE3研究，扩大时间窗从6-24h2、前循环大血管闭塞，核心梗死灶小3、经过特定评估筛选临床症状-梗死核心不匹配患者（DAWN研究）低灌注区-梗死核心不匹配患者（DEFUSE3研究）目前研究证据可见时间窗无论如何延长存在半暗带及半暗带的比例是开展再通治疗的真正获益的关键。NEnglJMed2018;378:708-18.NEnglJMed2018;378:11-21侧支循环-预测半暗带存活比例的独立因子IntJStroke.2016Apr;11(3):338-346.线性回归分析表明，侧支评分是可以独立预测半暗带存活比例的因子，具有统计学意义。表1.半暗带存活比例预测因子的一元线性分析变量系数B（95%置信区间）P值ICA或M1堵塞-7（-14-0.4）0.06发病到CT检查的时间0.2（-0.3-0.07）0.5侧支循环状态好或中等VS较差22（14-29）0.01时间（侧支循环好或中等VS较差）0.089（-0.012-（0.2））0.08NIHSS评分-1.5（-1.9-（-1.05））0.01ICA：颈内动脉；M1：部分大脑中动脉；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表表2.半暗带存活比例预测因子的多元线性分析变量系数B（95%置信区间）P值NIHSS评分-1.19(-1.6-(-0.5))0.01侧支循环好或者中等VS较差16（8.7-24）0.001NIHSS:美国国立卫生院卒中量表更小的梗死体积更大的半暗带侧支循环-决定梗死体积的增长速度Stroke.2017;48:A178试验对130名患者从脑卒中发作到8小时持续使用CTA检测，观察梗死体积的变化情况。结论：具有良好侧支的AIS患者具有更小的初始DWI病变体积和较慢的梗死生长速度。这些患者可能是传统的时间窗外的治疗方案的候选者。侧支循环-决定梗死体积的大小及半暗带比例CTA显示侧支状态良好（n=21）适中（n=15）差（n=17）P值梗死体积（ml）,平均数（最小值-最大值）4.0(0.0-19.0)6.0(0.0-41.7)24.1(0.0-81.6)0.0078半暗带比例，平均数（最小值-最大值）12.4(1.7-317.5)8.0(1.0-314.2)2.8（1.1-8.4）0.0004Stroke.2016Feb;47(2):535-538在IMS-III期随机开放性试验中，利用CTP（CT灌注）和CTA（CT血管造影）的多模态CT影像对95名急性缺血性脑卒中患者进行了检查。证实了具有良好侧支循环的患者具有较小的核心梗死体积和较大的不匹配区域比例。CTA显示侧支状态与CT显示灌注参数之间的关系侧支循环良好，再灌注率高，预后更好JNeurolNeurosurgPsychiatry.2018Sep;89(9):903-909.试验分析了554名前循环大动脉阻塞患者在接受血管内治疗后，侧支循环与实现再灌注的情况及预后的关系。结论：具有良好侧支循环的患者更有利于血管内治疗后早期实现再灌注，且预后更好。侧支循环开放JAHA.10.Oct2018Neurohospitalist.2015,5:101IntervNeurol.2013,1:1854.5h内溶栓获益下降脑缺血再灌损伤溶栓、取栓存在再灌注损伤开放侧支循环已成为改善脑血流,保护神经元的的重要途径溶栓治疗溶栓时间窗神经元毒性机械取栓大血管闭塞技术和设备中国国家脑卒中调查显示，静脉rtPA溶栓率为2.5%取栓率溶栓率缺血再灌注损伤侧支循环开放延长时间窗，减轻再灌注损伤，改善患者预后有效增加缺血区血流灌注改善微循环，有利于药物最大限度到达缺血区实现血管不通，血流再通实现真正意义的血管再通，血流再通良好侧支循环是血管内治疗的基石开放侧支循环是非血管内治疗的基石实现有效治疗就要第一时间建立侧支循环开放侧支循环侧支循环-动态过程，需要持续干预结果：基线状态下良好的侧支与较大的半暗带及较小的梗死体积有关；基线状态时良好但随后的侧支变差的患者梗死体积明显增大88例脑卒中患者，应用MRI技术动态观察发病3-6小时内与第3-5天时的侧支循环与预后的关系JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism(2013)33,1168–1172;目前干预侧支循环的方式及推荐意见《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）丁苯酞Ⅱa类推荐B级证据Ⅱb类推荐Ⅲ类推荐不明确丁苯酞缺血性卒中改善脑血流他汀类药物推荐他汀在非心源性缺血性卒中患者使用他汀类药物在心房颤动心源性卒中患者使用头位（2017ISC）平躺头位可增加脑血流，临床获益仍不清楚，不明确体外反搏特定人群中可能获益，疗效尚未得到大型临床研究证实颅内外动脉搭桥手术脑血流储备能力下降明显的患者，谨慎评估效益和风险后可以采用NeuroFlo治疗不推荐所有患者，在一些特定的患者中，可能获益颅外-颅内动脉搭桥术所有缺血性卒中患者伴有颅内大动脉狭窄患者不推荐扩容治疗不推荐升高血压缺血性卒中伴有大血管闭塞低灌注•同步辐射光源：强度比普通X光强1000倍•给药剂量:90mg/kg•给药途径：灌胃恩必普®开放侧支循环——减小梗死体积杨国源美国医学与生物工程院会士上海光源世界第三代光源IF:6.045JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism，DOI:10.1177/0271678X18776833恩必普®开放侧支循环——减小梗死体积1、左图显示大脑中动脉阻断2h且恢复血流后，使用恩必普可以显著恢复血管管径。2、右图显示恩必普在第一周减少脑梗死体积，第三周能够明显减少脑萎缩体积。IF:6.045JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism，DOI:10.1177/0271678X18776833恩必普®开放侧支循环，增加大鼠脑血流灌注采用改良双侧颈总动脉永久性阻断法(2VO)建立慢性脑低灌注大鼠模型,在双侧颈总动脉结扎（BCCAO）后第1天，经由尾静脉注射开始给药(dl-NBP5mg/kg/d,疗程14天)。IF:4.504FrontiersinAgingNeuroscience,July2017,9,238dl-NBP组及缺血对照(vehicle)组在BCCAO术后，海马区及纹状体脑血流量（CBF）都明显下降，dl-NBP组CBF在给药14天后恢复至基态（即BCCAO术前）水平，且与缺血对照组（vehicle）有显著性差异（P0.05）;而缺血对照组在BCCAO后4WCBF恢复至基态水平恩必普能明显改善急性脑梗死患者的脑缺血低灌注，延长半暗带组织的存活时间，挽救缺血半暗带组织，并避免缺血梗死区扩大。61例急性脑梗死(病程6h)患者随机分为恩必普组与对照组；在脑梗死常规治疗的基础上，恩必普组加用恩必普软胶囊0.2g口服4次／d。两组患者分别在治疗前及治疗后12h进行CT灌注成像检查，观察并比较两组缺血低灌注区及缺血中心区的面积；以及两组患者治疗后缺血低灌注改善、梗死区未扩大和存在缺血半暗带的比率。恩必普®挽救缺血半暗带临床神经病学杂志2013,26,30.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%低灌注区域缩小梗死区无扩大存在半暗带两组治疗后患者情况对比对照治疗恩必普治疗53%77%20%71.43%37.93%52%P0.05P0.05P0.05将100例急性前循环脑梗死患者随机分为治疗组50例和对照组50例。对照组给予基础治疗。治疗组在基础治疗上加用恩必普注射液100ml，静滴，2次/日，14d为1个疗程。观察恩必普注射液治疗急性前循环脑梗死的临床疗效及对侧支循环的影响前交通动脉开放：病变侧大脑前动脉A1段血流方向逆转，对侧A1段血流方向不变，血流速度明显增快；压迫对侧颈总动脉，病变侧A1段和大脑中动脉M1段血流信号明显减低。经眼动脉脑侧支循环建立：病变侧眼动脉血流方向逆转；压迫患侧面动脉、颞浅动脉后流速下降软脑膜血管吻合脑侧支循环建立标准：病变侧大脑前动脉A1段血流速度增快（较对侧增加35％），无血流方向改变恩必普®第一时间开放侧支循环,改善患者神经功能脑侧支循环开放标准（经颅多普勒超声仪观察）ChinJStroke,Dec2017,Vol12,No.12ChinJStroke,Dec2017,Vol12,No.12恩必普组治疗7d与14d时有侧支循环的比例均显著高于对照组（均P0.05）恩必普®第一时间开放侧支循环——改善患者神经功能恩必普组治疗7d与14d时NIHSS评分变化率均显著优于对照组（均P0.05）0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%7d14d两组治疗后NIHSS评分变化率对照治疗恩必普治疗恩必普治疗组在第7天及第14天开放侧支循环患者的比例明显高于对照组，且NIHSS评分变化率显著优于对照组。22.69%36.13%42.52%64.57%0%10%20%30%40%50%60%7d14d两组治疗侧支循环建立情况对照治疗恩必普治疗12%26%34%56%恩必普®注射液改善患者神经功能缺损《中华神经科杂志》2014年2月第47卷第2期发病时间在48小时以内的颈内动脉系统脑梗死患者552例，第一阶段丁苯酞组与奥扎格雷钠组分别为370例和182例，静脉滴注，2次/日，14d后观察结果荣获2017年度百篇中华医学优秀论文恩必普®注射液改善患者神经功能缺损状况《中华神经科杂志》2014年2月第47卷第2期14天后NIHSS评分变化率、BI评分变化率及总有效率均优于对照组。41.00%42.00%43.00%44.00%45.00%46.00%47.00%48.00%对照组恩必普组NIHSS评分变化率43.64%47.51%42.00%44.00%46.00%48.00%50.00%52.00%54.00%对照组恩必普组BI评分变化率46.43%53.37%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%对照组恩必普组总有效率63.56%51.16%P0.05P0.05P0.05循证医学证实：恩必普®效果显著NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分ChinJEvid-basedMed2010;10(2):189-195该试验由四川华西医院牵头，纳入21个试验2123例患者进行了Meta分析，系统评价结果提示丁苯酞软胶囊能有效改善急性缺血性卒中患者的神经功能缺损，且不良反应少。同时丁苯酞与安慰剂、丁苯酞联用其他治疗与单独使用其他治疗相比较，效果显著优于其他，且有显著的统计学差异。恩必普®快速起效、疗效持久活性成分：消旋-3-正丁基苯酞分子量：190.24脂溶性：高度脂溶性吸收迅速，第一时间起效15min达峰时间Tmax=1h作用持久，保证疗效T1/2β=9.16±3.76h起效时间仅为15分钟达峰时间仅为1小时半衰期长达9.16小时恩必普®用