PCI规范和指南

PCI规范和指南北京大学第一医院霍勇中国冠心病介入治疗的共识发展快（每年20-30%增加）地区发展不平衡整体水平低发展潜力巨大三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架三项制度：认证制度培训制度质控制度三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架一、认证制度全国心血管介入资质认证卫生部—制定标准省市自治区——具体实施人员认证机构认证迄今已有21个省市自治区完成了认证工作2009年10月31日前全国完成二、培训制度卫生部心血管介入诊疗培训基地各省申报初评实地考查终评三、质控制度质量控制和指标监控国家质控中心省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位）已建成全国质控网络国家心血管介入病例注册系统开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标（2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面规范化的三个层面1，行政管理政策法规：强制性2，协会学会指南共识：非强制性3，医疗机构和职业者：自我规范，继续教育非强制性2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南冠心病介入治疗有关指南冠心病药物治疗与血运重建ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）稳定型冠心病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）药物治疗PCI/CABG指征推荐类别证据水平证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据ⅠAACME，ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架ⅠABENESTENT，STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置入支架ⅠASAVED，VENESTENT慢性完全闭塞病变ⅡaC外科手术高风险患者ⅡaBAWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIⅡaBBARI，ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病变合并糖尿病ⅡbC经选择的无保护左主干病变ⅡbBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1慢性稳定性冠心病PCI推荐指征不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）早期侵入策略•早期(4～48小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG)早期保守策略•首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG)TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-COOL不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者行紧急PCI（2h内）ⅡaBISAR-COOL，BARI对中、高危患者行早期PCI（72h内）ⅠAFRISCⅡ，TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3对低危患者不推荐常规PCIⅢC对PCI患者常规支架置入ⅠC表2非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐指征推荐类别证据水平证据来源所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min以内，能由有经验的术者和团队操作者ⅠAPAMI，GUSTOIIb,PRAGUE-1,PRAGUE-2,DANAMI-2溶栓禁忌证患者ⅠC发病3h的患者更趋首选PCIⅠC心原性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克18hⅠBSHOCK有选择的年龄75岁心原性休克，MI发病36h，休克18h，权衡利弊后可考虑PCIⅡaBDauerman等发病12~24h，仍有缺血证据，或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常ⅡaC患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉ⅢC发病12h无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCIⅢC常规支架置入ⅠASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等表3STEMI患者直接PCI推荐指征STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCI1、优势型2、病变数3、每个病变累及的节段病变特点4、完全闭塞受累节段数完全闭塞的时间（3个月）钝圆残端桥侧枝闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段涉及分支5、三分叉病变节段数6、分叉类型远端主支血管和分支之间的夹角70º7、主动脉开口病变严重扭曲长度20mm严重钙化血栓弥漫性病变/小血管SYNTAX积分的运算法则SYNTAX积分的应用0~22分：PCI22~32分：PCI或CABG32分：CABG稳定性心绞痛:强调药物治疗，缺血证据NSTE-ACS:强调危险分层，早期介入STE-AMI:强调急诊介入治疗