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2014百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”连云港市第一人民医院急诊科孙艳目前尚无特效解毒药，具有很高的病死率山东大学齐鲁医院在百草枯中毒救治“齐鲁方案”(QiluScheme)的基础上，提出百草枯中毒诊断与治疗“泰山专家共识”(简称“泰山共识”)征求意见稿。2013年11月1～3日，第三届全国百草枯农药中毒学术会议在山东省济南市召开，共识经修订后获大会通过。商品名克无踪等，化学名1,1′-二甲基-4,4’联吡啶阳离子盐，为农作物除草剂。二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用。我国大部分地区也已广泛使用。百草枯（paraquat）百草枯对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达60%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国从2014年7月1日起，撤销百草枯水剂登记和生产许可、停止生产；但保留母药生产企业水剂出口境外使用登记、允许专供出口生产，2016年7月1日将停止百草枯（水剂）在国内销售和使用。一、概念急性百草枯中毒(acuteparaquatpoisoning)是指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴有消化道损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。二、毒理学特点及发病机制肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官之一，同时会造成严重的肝肾损害。百草枯中毒晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化，称为“百草枯肺”，是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种变异形式。百草枯在体内很少降解，常以原形随粪、尿排出，少量经乳汁排出。关于其机制的研究百草枯对机体抗氧化防御系统的毒性作用，百草枯毒性的主要分子机制是对机体氧化-还原系统的破坏和细胞内的氧化应激反应。百草枯引起的细胞因子变化，细胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺损伤致肺纤维化中可能起关键的作用。百草枯引起的基因表达变化，基因表达改变可能会成为以后百草枯中毒肺损伤的研究方向之一。百草枯肺损伤可能与联吡啶阳离子产生胞内钙超载有关。内皮素可能与百草枯中毒导致的多器官功能衰竭有关，可作为评价多器官功能衰竭程度的临床指标之一。三、临床表现-潜伏期根据接触途径和剂量不同，潜伏期可从数分钟到数天。口服量大者即刻出现恶心、呕吐症状。根据接触途径和剂量不同，潜伏期可从数分钟到数天。口服量大者即刻出现恶心、呕吐症状。三、临床表现-呼吸系统肺为主要靶器官，呼吸系统损害的表现最为突出，主要有胸闷、气短、低氧血症、进行性呼吸困难，严重者1～3d内可迅速出现肺水肿及肺炎表现，可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情变化以进行性肺渗出性炎性病变和纤维化形成、呼吸衰竭为主，21d后肺纤维化进展减慢，但仍有不少患者3周后死于肺纤维化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可无明显症状或仅有其他脏器损害表现，在数日后可迅速出现迟发性肺水肿及炎症表现，往往预后不良。三、临床表现-消化系统损害胃肠道及肝胆为主要靶器官，主要表现为口咽部及食管灼伤，恶心、呕吐、腹痛，甚至出现呕血、便血，个别患者出现食管黏膜表层剥脱症。肝损害表现为转氨酶升高及黄疸等。三、临床表现-泌尿系统损害肾脏为主要靶器官，肾功损害早于肺损害，中毒数小时后即可出现蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高，严重者出现急性肾衰竭，但无尿者并不多见。三、临床表现-免疫系统免疫器官可能为主要靶器官，突出表现为局部脏器及全身炎症反应。三、临床表现-循环系统损害心脏为靶器官，主要表现胸闷、心悸，心电图可有T波及ST—T改变、心律失常等。三、临床表现-神经系统损害多见于严重中毒患者，脑为靶器官，重症患者表现为意识障碍。三、临床表现-血液系统损害骨髓为非靶器官，中毒早期即可出现白细胞及中性粒细胞增高。血小板减少可能与血液净化有关，个别病人可出现急性造血功能停滞。三、临床表现-内分泌系统甲状腺可能为非靶器官，但部分患者出现甲状腺功能减退。三、临床表现-运动系统骨骼及肌肉为非靶器官个别患者随诊出现远期股骨头坏死，可能与激素的使用有关。三、临床表现-局部表现皮肤污染可引起接触性皮炎，甚至出现灼伤性损害，有不少经皮肤接触吸收后引起肺纤维化改变甚至致死的病例报告。眼污染百草枯后可出现刺激症状及结膜或角膜灼伤。四、辅助检查-常规检查血常规检查可以出现白细胞计数增高早期尿常规检查即可有尿蛋白阳性转氨酶、胆红素升高血肌酐、尿素氮、胱抑素可明显升高严重的低钾血症是百草枯中毒常见的电解质紊乱之一氧分压降低，二氧化碳分压也可降低或正常四、辅助检查-毒物分析可行血液、尿液百草枯测定，注意样本要保存在塑料试管内，不可用玻璃试管。血液、尿液百草枯浓度测定可采用高效液相色谱法、高效液相色谱-质谱联用方法定量测定。尿液百草枯也可采用碳酸氢钠-连二亚硫酸钠定性及半定量快速检测方法。四、辅助检查-毒物分析血液百草枯浓度精确定量超过0.5μg/ml或尿液快速半定量检测百草枯浓度超过30μg/ml提示病情严重血液百草枯浓度精确定量超过1.0μg/ml或尿液快速半定量检测百草枯浓度超过100μg/ml提示预后不良。尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液呈绿色尿液检测呈浅蓝色尿液呈蓝色尿液呈深蓝色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）四、辅助检查-肺部影像学及肺功能检查肺HRCT早期以渗出性病变为主，中晚期出现肺纤维化表现。重症患者可出现胸腔积液、纵隔及皮下气肿、气胸等。出现顽固性低氧血症及呼吸衰竭者提示预后不良。肺功能检查可作为患者治疗终结出院及随诊时评估指标，部分患者可留有限制性通气障碍及小气道病变表现。血D-二聚体升高可能与肺损伤相关，明显升高者往往提示肺损伤较重。四、辅助检查-心电图检查心电图可有T波及ST—T改变、心律失常等表现。五、诊断与鉴别诊断根据短期内接触较大剂量或高浓度的百草枯病史，出现以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤等多器官损害的临床表现，参考血液或尿液中百草枯含量的测定，经过综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后即可诊断。五、诊断与鉴别诊断职业性急性百草枯中毒的诊断参照《职业性急性百草枯中毒的诊断》(GBZ246—2013)进行非职业性百草枯中毒的诊断可参考GBZ246—2013及何凤生院士推荐的百草枯中毒诊断分级方法五、诊断与鉴别诊断-分级标准轻度中毒:除胃肠道症状外，可有急性轻度中毒性肾病(见GBZ79—2013)；早期尿液快速半定量检测(碳酸氢钠-连二亚硫酸钠法)百草枯浓度＜10μg/ml。中度中毒:具备下列之一(a)急性化学性肺炎(见GBZ73—2009)(b)急性中度中毒性肾病(见GBZ79—2013)(c)急性轻度中毒性肝病(见GBZ59—2010)早期尿液快速半定量检测百草枯浓度10～30μg/ml五、诊断与鉴别诊断-分级标准重度中毒:具备下列之一:(a)急性化学性肺水肿(见GBZ73—2009)(b)急性呼吸窘迫综合征(见GBZ73—2009)(c)纵隔气肿、气胸(见GBZ73—2009)或皮下气肿：(d)胸腔积液或弥漫性肺纤维化(e)急性重度中毒性肾病(见GBZ79—2013)(f)多器官功能障碍综合征(见GBZ77—2002)(g)急性中度或重度中毒性肝病(见GBZ59—2010)。早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＞30μg/ml六、治疗-现场急救一般治疗脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15min，眼污染时立即用清水冲洗10min口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达(因漂白土无药准字号，以思密达替代)，“黑”即活性炭。具体方法:思密达30g溶于20％甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g(粉剂)溶于20％甘露醇250ml，分次服用。首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。六、治疗-早期的胃肠营养及消化道损伤的处理口咽部及食管损伤往往在中毒2～3d后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1周后，一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。六、治疗-积极开展早期血液灌流血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，6h内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。血液净化治疗六、治疗-糖皮质激素糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日500～1000mg冲击治疗，连用3～5d后，根据病情逐渐减量。六、治疗-抗凝及抗氧化治疗百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍，血浆D-二聚体升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情。可给予低分子肝素5000U，皮下注射，每日1次。有出血倾向者暂缓使用。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2.4g，静脉滴注，每日1次六、治疗-控制中毒性肺水肿中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。六、治疗-防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺传统的加勒比方案包括环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C，但鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷酰胺及何时使用尚存在不同意见我们认为肝肾功能恢复(一般2周)后，如果仍有肺损伤，可以使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中静脉滴注1次，1个月后根据肺CT情况决定是否重复使用六、治疗-合理氧疗及机械通气治疗百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，原则上不予吸氧但对于血气分析氧分压＜40mmHg或血氧饱和度＜70％的呼吸衰竭患者，应该积极给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式吸氧不能改善症状时可考虑机械通气治疗，包括无创通气及有创通气辅助呼吸临床上需要机械通气治疗的患者多预后不良六、治疗-治疗肝肾损害及黄疸积极给予保肝、利胆治疗，重视胆汁淤积性黄疸治疗积极给予保护肾功能治疗，给予输液、利尿改善循环等综合治疗。六、治疗-纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡百草枯中毒往往出现严重的低钾血症，应积极给予补钾治疗，可采用口服与静脉滴注相结合的方式。对于其他电解质紊乱及酸碱平衡失调也应积极对症处理。六、治疗-中医药及其他治疗临床实践证实，中医中药在治疗百草枯中毒中具有独特的疗效，丹参制剂、虫草制剂及血必净注射液合理使用有助于病情的恢复有关肺移植治疗百草枯中毒致肺纤维化，迄今为止国外仅有1例成功的病例报道，其余均失败目前国内外没有更多的体外膜式氧合(ECMO)救治百草枯中毒的成功经验六、治疗-重视远期随诊评估，达到临床治愈所有患者均需要较长期的随诊，动态观察病情变化七、呼吁只有全面禁止或严格限制百草枯的生产和使用，才能从根本上遏制百草枯中毒的发生事实上，百草枯中毒不仅仅是一个单纯的医学问题，更是一个带来严重影响的社会问题有鉴于此，我们专家组共同呼吁:关爱生命，禁止生产和使用百草枯!谢谢