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狂犬病防治知识咨询青海省疾控中心徐莉立2014年9月26日环节1：头脑风暴知识要点---概念•狂犬病俗称“疯犬病、恐水症、疯狗病”，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。•人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100％，是目前人类病死率最高的急性传染病。知识要点---概念狂犬病是一种病毒性疾病，主要是通过咬伤传播，但也可以通过破损的皮肤或粘膜污染被感染动物的唾液而传播。国内外经验证明，狂犬病是可以预防控制的。预防狂犬病关键在于犬的狂犬病控制，确保动物疫苗的接种率达到70%以上；避免接触野生动物；对大众进行风险教育。知识要点---流行概况•据世界卫生组织（WHO）估计，全球每年死于狂犬病的人数超过5.5万人。95%发生在亚洲和非洲的欠发达国家欧美发达国家主要发生在野生动物中，散发为主儿童是受狂犬病危害最为严重的人群•中国是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年来狂犬病死亡人数均在1000例以上，位列我国法定报告传染病的前三位。•狂犬病一年四季均可发生，我国发病高峰为7～11月。不同地区因气候不同，发病高峰月亦有差别。男性多于女性，任何年龄均可发病，15岁以下者约占25%。环节2：录音点评下面将播放一段咨询录音，请从以下几个方面讨论：环节2—总结狂犬病的传播途径、预防接种以及狂犬病症状等问题来电人咨询的问题咨询员及时了解来电人的需求，解答基本正确咨询员是否正确理解并解答优点：对知识掌握灵活，较为准确。缺点：表达稍有欠缺。解答的优缺点病原学•狂犬病毒属弹状病毒科，病毒中心为单股负链RNA,外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。•本病毒对日光、干燥的抵抗力很弱，50°C30分钟或100°C2分钟即可使病毒灭活。•易被紫外线、新洁尔灭、碘酒、高锰酸钾、乙醇、甲醛等消毒剂所灭活。•低温能较长时间的保存狂犬病毒。环节2：涉及的知识传染源•带狂犬病毒的动物是本病的传染源。•本病主要传染源是狂犬，人狂犬病由其传播者约占80％～90％，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。•狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。环节2：涉及的知识传播途径•狂犬病毒存在于感染动物的脑组织、唾液腺和唾液内，通常是通过感染狂犬病毒的动物咬伤、抓伤或皮肤创面、黏膜接触病毒而发生感染。–如：咬伤、宰杀、剥患畜皮时感染，动物舔伤口、口腔、肛门感染，污染物经皮肤感染。•经呼吸道及消化道传播罕见•人与人的一般接触不会传染狂犬病，理论上只有发了病的狂犬病人咬了健康人，才有使其得狂犬病的可能•通过被污染的用具受到感染的可能性很小•狂犬病人的器官、组织、如角膜移植给健康人则有极高的危险性环节2：涉及的知识人群易感性•人对狂犬病毒普遍易感。•高危人群是经常和可疑动物接触的人，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。•人被病犬咬后的发病率约为15％～30％,被病狼咬伤后为50%～60%。•若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。环节2：涉及的知识疫苗====伤口处理+疫苗====家养动物野生动物人感染发病死亡人群暴露狂犬病几乎100％致死，但可以有效预防狂犬病传播环节及控制咬伤后是否发病的相关因素•咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；•咬伤的严重性：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。•局部处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。•注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。•免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多•其他：如衣着厚受染机会少。环节2：涉及的知识狂犬病的潜伏期•指暴露（一般指咬伤）之日到症状出现之前的时期。•潜伏期的长短取决于伤口的部位、大小、深浅、感染病毒的量、毒力和宿主的免疫力等因素。•潜伏期5天～19年，甚至更长，一般为1～3个月。环节2：涉及的知识发病机制与病理变化•发病过程①组织内病毒小量增殖期：病毒在伤口附近的肌细胞内小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后侵入人体近处的末梢神经；②侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓后大量繁殖并很快到达脑部；③向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、吞咽肌及呼吸肌表现明显，出现流涎、恐水、吞咽和呼吸困难等。病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，外观有充血、水肿微小出血等。特征性病变是嗜酸性包涵体，称内基小体，具有诊断意义。环节2：涉及的知识狂犬病的临床表现•前驱期：常有低热、倦怠、头痛、全身不适，对声、光、风等刺激敏感并有喉头紧缩。已经愈合的伤口有麻、痒、痛及蚁走等异样感觉，为最有意义的早期症状。•兴奋期：高度兴奋、极度恐怖表情、恐水、怕风、高烧等。•麻痹期：病人渐进安静，肌肉痉挛停止，出现各种瘫痪，最后进入昏迷状态，因呼吸、循环衰竭而死亡。本病整个病程一般不超过6日。环节2：涉及的知识临床分型•狂躁型：常出现兴奋状态，尤其是恐水，怕风和感觉过敏，约占80%。•麻痹型：无明显兴奋状态，一般不出现恐水，前驱期表现为高热、头痛、呕吐等。环节2：涉及的知识狂犬病的治疗•临床曾应用多种新药如α-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。•狂犬病发病后以对症综合治疗为主单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。环节2：涉及的知识环节3：角色扮演下面请两名参与者再模拟一遍咨询解答过程。环节4：模拟咨询•请两名参与者表演接话•请各小组从以下几个方面讨论：来电人想要咨询哪些问题？咨询员是否正确理解并解答了来电人的问题？解答有哪些优点？还存在哪些问题？环节4—总结狂犬病的症状、疫苗接种方法、接种程序以及接种后的注意事项。来电人咨询的问题请点评咨询员是否正确理解并解答请点评解答的优缺点预防•应以清除动物传染源为主，控制动物间狂犬病。环节4：涉及的知识管理传染源•以犬的管理为主，依法养犬，加强监管•野犬应捕杀，家犬、猫应注射兽用狂犬疫苗，发病的犬、猫立即击毙、焚毁或深埋。•学校和家长要教育儿童，不要随意招惹犬，被犬、猫咬伤要及时向家长或老师报告，以便及时获得伤口处理和疫苗接种。环节4：涉及的知识暴露前免疫•含义暴露前免疫是指未被动物致伤或未接触狂犬病毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种。•适用人群与犬、猫等动物接触机会比较多的人员；从事狂犬病诊疗、狂犬病研究的实验室工作人员以及狂犬病人的护理人员；前往高发地区工作或旅游者，以及高发地区的儿童等。程序基础免疫：0、7、21（或28）天加强免疫：无动物致伤情况下，1年后加强1针，以后每隔3～5年加强1针，可长期维持中和抗体保护水平。环节4：涉及的知识暴露后预防•狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。•在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。环节4：涉及的知识分级和处置原则•按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。无需进行处置。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。环节4：涉及的知识伤口处理•伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好。伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。•伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。•尚要注意预防破伤风及细菌感染。•伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用被动免疫制剂在伤口周围浸润注射，数小时（不低于2小时）缝合和包扎。环节4：涉及的知识对咬人动物的处理•已出现症状的动物应立即捕获处死，并将尸体焚化或深埋。•如为可疑动物，应隔离留检10天在留检期间如发病，应即处死、焚毁。•死亡动物的脑组织应进行实验室检查。环节4：涉及的知识预防接种人用狂犬病疫苗（Vero细胞）–暴露后免疫程序：一般咬伤者于0天（第1天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针。–接种时限：越早越好，未发病前均可接种。–接种部位：上臂三角肌肌肉注射（2岁以下婴幼儿可大腿前外侧肌肉内注射）禁止臀部注射。–疫苗接种无禁忌症。环节4：涉及的知识疫苗接种-2•“2-1-1”——PEP简便程序•首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。•对疫苗质量的要求比较高，以往只有国外疫苗才可以采用.•接种周期缩短了7天，且产生抗体迅速，对就诊时间比较晚、严重咬伤者更加适用。环节4：涉及的知识•接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。•接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。环节4：涉及的知识被动免疫制剂是什么？•被动免疫制剂理论上就是中和抗体环节4：涉及的知识为何使用被动免疫制剂？•更加合理的理由:通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量•降低发病率•延长潜伏期环节4：涉及的知识被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者环节4：涉及的知识被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白环节4：涉及的知识人源狂犬病免疫球蛋白（一）•优点异源性小接种不良反应发生率低使用较为安全，不需做皮试半衰期为21天左右环节4：涉及的知识人源狂犬病免疫球蛋白（二）•缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供应量很难保证环节4：涉及的知识马源抗狂犬病血清（一）•优点不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供应量保证环节4：涉及的知识马源抗狂犬病血清（二）•缺点有异源性接种不良反应发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试环节4：涉及的知识被动免疫制剂的剂量•人源免疫球蛋白20IU/kg•动物源性抗血清40IU/kg环节4：涉及的知识被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力环节4：涉及的知识被动免疫制剂的注射方法和要求（二）•尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围•避免多次重复针刺进伤口•所有伤口均需覆盖环节4：涉及的知识被动免疫制剂的注射注意事项（三）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射环节4：涉及的知识被动免疫制剂的注射注意事项（四）•不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位•禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘