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对抗狂犬病——白衣卫士新时代的使命目录第一篇病原学第二篇流行病学第三篇疫苗及免疫策略第四篇狂犬病的预防效果第一篇病原学知己知彼，百战不殆狂犬病-困扰人类4000多年狂犬病是一种古老的疾病，最早记载见于公元前2300年的古埃及。狂犬病曾光顾过世界上100多个国家，夺走过数千万人的生命。狂犬病一种严重的人畜共患传染病狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。“世界上没有任何一种疾病，其痛苦程度与死亡率能与狂犬病相比拟”。致病源-狂犬病毒狂犬病病毒大小仅为180nm*75nm弹状病毒科狂犬病毒属，为RNA病毒狂犬病毒具有两种主要抗原：•糖蛋白：刺激机体产生保护性中和抗体•核糖核蛋白狂犬病病毒的生存条件狂犬病病毒在pH3～11稳定，可在-70℃或冻干于0～4℃保存时存活多年。狂犬病病毒对脂溶剂、乙醇、酸、碱等多种物质敏感。狂犬病病毒易被巴氏消毒法消毒。不易被酚或来苏尔溶液杀灭,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狗、猫是狂犬病的主要传染源在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占90%以上11《世界卫生组织狂犬病专家磋商会报告》其次为猫此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源正常犬亦可传播狂犬病多数人认为狂犬病只会通过疯狗咬伤传播，其实正常犬也可携带狂犬病病毒中国部分地区的流行病学调查表明，外表健康犬的狂犬病病毒携带率在10%以上。在狂犬病流行地区，这一携带率更高。徐文珍,江敏,汤萼湘.《1076例暴露后狂犬病预防流行病学调查》.《中华医药杂志》2006年10月第6卷第10期狂犬病的主要传播途径狂犬病主要是由狂犬病病毒通过皮肤伤口感染人而引发的。粘膜也是病毒的重要侵入门户。迮文远等.《计划免疫学》第二版.2001狂犬病临床分期狂犬病的临床过程主要分为四个时期：潜伏期前驱期急性发作期昏迷及死亡狂犬病的潜伏期狂犬病病毒的潜伏期大多为1至3个月，但也可短至一周，或长达几年。被动物咬伤部位、伤口的严重程度，以及伤口感染病毒的量等因素影响着潜伏期的长短。狂犬病临床表现情绪波动(激动/抑郁，攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪格林－巴利综合症(伴发热)完全瘫痪脑炎型(狂躁型)狂犬病约80%麻痹型(哑型)狂犬病约20%狂犬病发作后基本无希望存活几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡，在发病后数天时开始昏迷，最后多数由于呼吸循环衰竭而死亡。至今为止，全球范围内有病案记载的，狂犬病发作后存活的仅有5例，且这5例患者发作前均已注射过狂犬病疫苗。第二篇流行病学犬疫爆发，势如猛虎放眼全球，狂犬病发病主要集中于发展中国家全球99％以上的狂犬病发生在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家资料来源：世界卫生组织狂犬病.年来，我国狂犬病死亡呈迅猛上升趋势159854115919802651254526920500100015002000250030001996200120022003200420052006资料来源：卫生部资料狂犬病死亡人数年份0100200300400500600700年龄0～10～20～30～40～50～60～70～80～男女2000～2003年狂犬病不同性别、年龄流行趋势病例数狂犬病的易感人群和分布特征•不同性别、不同年龄组人群普遍易感•发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致•亚非国家：男性多于女性，青少年发病较多•欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见2000～2003年狂犬病不同职业分布050010001500200025003000儿童、学生其他人员农牧（渔）民非在职人员发病数儿童狂犬病的特殊性•发病率高，15岁以下儿童占发病数的30－50％*。–极易被咬伤头面部、颈部及上肢。–被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。*WHOrabiesfactsheetN°99,revisedJune2001第三篇疫苗及免疫策略魔高一尺，道高一丈暴露后免疫狂犬病疫苗再次暴露后的处理暴露前免疫被动免疫—为人体提供最及时的保护暴露后免疫暴露后必须及时免疫一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制一旦症状出现病毒开始向中枢神经扩散死亡几乎不可避免一旦侵入神经系统，没有任何有效手段阻止病程发展《狂犬病暴露后处置工作规范》规定的伤口分类及处理方法分级与宿主动物的接触方式暴露程度处置原则I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认病史可靠则不需处置II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性或人源免疫球蛋白）暴露后免疫步骤用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口冲洗和消毒后伤口处理：只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎；伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。及时接种狂犬病疫苗（必要时同时接种抗狂犬病免疫球蛋白）狂犬病疫苗注射疫苗是一种主动免疫过程主动免疫又称为天然免疫，是将疫苗或类毒素接种于人体，使机体产生获得性免疫力的一种防治微生物感染的措施。路易·巴斯德—狂犬病疫苗创始人1881年路易·巴斯德研究小组证明狂犬病毒主要在神经中枢复制1885年，巴斯德第一次将狂犬病灭活疫苗用于人1885年后1年多时间里巴斯德利用狂犬病疫苗成功救治了2500名被狗咬伤的人100多年来狂犬病疫苗不断改进原代地鼠肾疫苗人二倍体细胞疫苗鸡胚疫苗Vero细胞疫苗成年动物脑组织疫苗第一个狂犬病疫苗乳鼠脑组织疫苗鸭胚疫苗1885191119551960196419651985暴露后免疫日程成人上臂三角肌注射狂犬病疫苗儿童也可注射于大腿前外侧肌III级暴露:同时注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D28D3D7D14WHO推荐的标准5针肌肉接种方案特殊情况下的免疫*WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用免疫球蛋白延误几天的情况下，疫苗的接种日程仍可依照原日程对免疫水平低下者应严格按WHO推荐的要求处理妊娠、婴儿、老年和患其他疾病并不是暴露后预防的禁忌症WHO.WHOexpertconsultationonrabiesfirstreport再次暴露后的处理既往全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后1年内,暴露后只需要接种2针疫苗D0D3全程免疫后1~3年,暴露后需要接种3针疫苗D0D28D3D7D14D0D7D3全程免疫后超过3年,暴露后需接种全程疫苗暴露前免疫暴露前免疫的定义暴露前免疫是指在被动物咬伤或黏膜感染之前有计划地对有感染危险的个人或人群进行狂犬病疫苗接种。暴露前免疫的优点保护高暴露风险的职业人群狂犬病高发地区，如果没有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人简化与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量不必使用抗狂犬免疫球蛋白暴露前免疫的目标人群持续暴露风险的对象必须接种•狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员频繁暴露风险的对象应当接种•护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童应该考虑接种•儿童被咬伤的风险高于普通人•儿童狂犬病发病的速度快于成人中国疾病预防控制中心.《狂犬病培训教程》暴露前免疫接种日程按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*成人于三角肌肌内注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射*第28天的注射也可以在第21天注射对于高暴露危险的人群，需每6个月～1年进行一次血清学检测，当狂犬病抗体水平0.5IU/ml时，需加强接种1剂。普通人群的暴露前免疫加强按照疫苗说明书进行。暴露前免疫接种的加强狂犬病疫苗接种后不良反应局部反应：注射部位疼痛、红斑、水肿等全身反应：头痛、发热、流感样症状等WHO指出，现代细胞纯化疫苗安全性良好。以维尔博为例，目前全球成功接种7500多万剂，尚未发现1例严重不良反应。被动免疫—为人体提供最及时的保护使用抗狂犬免疫球蛋白的原理(RIG)[20,21]GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。20.HelmickC.G.etalJ.Biol.Stand.1982;10:357-67天狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs)安全区(activeimmunization)WHO血清阳转标准在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7－10天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。0.50,010,111010003691215182124273033363942需要被动免疫的情况III类暴露者免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露者两种抗狂犬病免疫球蛋白马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）：目前生产的大多数ERIG都经过高度纯化，不良反应率已下降到1～2%1。WHO不推荐使用未纯化的ERIG。人狂犬病免疫球蛋白：严格生产的人狂犬病免疫球蛋白基本上不会有严重的不良反应2。1WHO.WHOExpertConsultationonRabies.20052WHO.WHORecommendationsonRabiesPost-ExposureTreatmentandtheCorrectTechniqueofIntradermalimmunization1996使用方法如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。注意事项抗狂犬病免疫球蛋白应尽量与首针疫苗同时接种。若当时未接种抗狂犬病免疫球蛋白，7天内注射仍然有效。实施动物源性免疫球蛋白注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。不要把抗狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止将抗狂犬病免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。绝大多数免疫失败的原因是暴露后处理不当伤口未处理或未及时处理没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下第四篇狂犬病的预防效果对抗狂犬病，我们信心十足实践证明狂犬病完全可以被控制在改进暴露后免疫和对狗进行免疫后，南美和一些亚洲国家近年来报告的狂犬病病例大幅度减少。20世纪90年代末和21世纪年初，西欧各国通过开展口服免疫接种运动基本消灭了野生动物狂犬病。十余年来，欧洲狂犬病年发病不足20人Poetzschetal.SummarizingtherabiessituationinEurope1990-2002.RabiesBulletinEurope.2002;26(4):11-17.发病人数年份按照国家相关规定严格执行狂犬病的管理常规监测•病例的发现与报告•病例个案调查监测点监测•常规疫情监测•实验室监测•狂犬病暴露后预防处置情况监测积极开展群众宣传教育目的：普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力。形式：广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式。针对的重点人群：青少年、犬猫饲养者、高危职业人群等。谢谢！