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金华市疾控中心传防科庞志峰2013年7月25日全球第二2007-2010年全国狂犬病地理分布情况高发省市报告病例数下降明显，与此同时疫情缓慢向低发地区扩散1950-2012年狂犬病流行曲线020406080100120140195019531956195919621965196819711974197719801983198619891992199519982001200420072010病例数年份金华市浙江省2020/5/45家养动物野生动物人感染发病死亡人群暴露6疫苗====伤口处理+疫苗====家养动物野生动物人感染发病死亡人群暴露1、狂犬病怎么防制？2、为什么很多国家成功控制了狂犬病，而我们却没有？狂犬病暴露定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物(温血动物）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。狂犬病暴露分级按照接触方式和暴露程度分为三级：I级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；Ⅲ级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。暴露分级释义Ⅱ级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为Ⅱ级，无疼痛感为Ⅰ级，不能够肯定时按Ⅱ级处理。暴露分级释义Ⅲ级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻；其他如屠宰病犬时眼结膜等被动物体液污染。注：健康人为被暴露者吸允伤口，同样算为Ⅲ级暴露。狂犬病初次暴露后处置狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。狂犬病初次暴露后处置I级暴露者无需进行处置Ⅱ级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅲ级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。彻底冲洗：20%肥皂水或其他弱碱性清洁剂冲洗15分钟以上。做到全面彻底。消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。伤口处理关于缝合：如情况允许，应尽量避免缝合。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎。特殊部位的伤口处理：眼部：无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂口腔：冲洗时注意保持头低位，以免将冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围（解剖学结构可行应覆盖所有伤口）计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射（一般稀释不得大于3倍）。尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。被动免疫制剂注射暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗可接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。如接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，剩余部分参照前述方法进行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织，进针深度应超过伤口的深度，避免多次重复进针，避免注入血管内。狂犬病暴露后伤口处置示教片狂犬病疫苗接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序（1）：0、3、7、14、28接种程序（2）：“2-1-1”方案（简化多点肌内注射方案，在0天注射2针剂，然后在7、21天时各注射一针剂）注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。因狂犬病疫苗需冷链系统保存，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。狂犬病病死率为100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。轻微反应（局部红肿、硬结）无需特殊处理反应较重，及时就诊严重不良反应，更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序关于接种时间延迟的问题1、总体原则：一般情况下暴露后预防必须严格按照免疫程序规定的接种时间进行接种，不得拖延或提早接种时间。2、五针法：第0、3、7针次对机体产生抗体非常关键，所以接种时间必须严格执行。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。3、四针法：第0、7天针次对机体产生抗体非常关键，所以接种时间必须严格执行。若发生第3针次接种时间拖延在第10天后，建议应重新开展疫苗接种程序。在不可避免的情况下，发生第21天第4针次适当延迟或提前也可接受，只需完成原免疫程序接种。狂犬病再次暴露后处置伤口处理任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理疫苗接种在免疫接种过程中再次暴露者，继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应于0和3天各接种1剂疫苗在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗超过3年者应全程接种疫苗按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂.特殊人群狂犬病免疫策略从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫。程序：0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。特殊人群狂犬病免疫策略妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。常见问题回答如果上臂被咬伤，使用“2-1-1”该如何接种被动免疫制剂和疫苗？上臂被咬伤者，若不是在三角肌，狂免在伤口周围浸润注射。疫苗接种尽量远离暴露部位并且两侧接种，不会影响效果。如果伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。采用“2-1-1”，两侧三角肌和两侧大腿前外侧肌四处均可作为疫苗接种部位，根据情况选择。再次暴露后的被动免疫制剂使用？（1）再次暴露发生在首针疫苗接种7天内上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂（2）按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂接种狂犬疫苗期间低热是否需要推迟接种时间？一般不用，如果是单纯发烧，而无其他症状，则可能是感冒或其他炎症引起的，可以使用抗感冒药物，但禁止服用兴奋类药物？为什么狂犬疫苗禁止臀部注射？因臀部脂肪较多，疫苗注射后不易扩散，可能会影响免疫效果，所以成人在上臂三角肌注射，儿童最好选择大腿前外侧肌肉注射。2-1-1包装产品可以采用5针法吗？可以，但不建议采用。只有在异地完成了部分五针法的针次，本地无五针程序包装疫苗的情况下可用同品牌四针包装疫苗按照五针法程序继续完成注射。不同厂家，不同批号的狂犬疫苗能交叉使用吗？一般来说不主张在一个疗程中用两个类型、两个厂家、甚至两个批号的狂犬疫苗。特别是生产厂家怕注射中万一出现问题，不好判断是哪一个厂家生产的产品出现的问题，以便分清责任。但是经过许多观察，证实在迫不得已时可以替用。“2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？不可以。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。“2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？不可以。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。因此，如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。孕早期打了狂犬疫苗，有事吗？目前研究表明，合格的狂犬疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。小结：如何做好犬伤暴露处置工作犬伤门诊规范化建设（省厅和市卫生局均有文件规定公立医疗机构有职责承担狂犬病暴露处置工作，且2013年市卫生局考核方案已明确要将犬伤门诊规范化建设工作纳入年终考核）。人员培训规范操作