认知知觉障碍的康复评价与训练1

第七章认知与知觉障碍的康复本章内容概述注意力障碍记忆力障碍解决问题能力障碍知觉障碍认知康复新技术第一节概述分类认知康复基础理论评估训练原则注意事项基本概念认知(cognition)是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。基本概念知觉(perception)是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果，是大脑皮质的高级活动知觉障碍(perceptiondeficit)指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。认知康复(cognitiverehabilitation)目前还没有学科间或跨学科用作临床和研究目的的标准定义传统意义上的认知康复是使用一系列治疗技术来帮助改善受损的智力、知觉、精神运动、行为技能现代认知康复指系统地运用医学和治疗学专科手段用以改善认知功能和因单一或多方面认知损害而受到影响的日常活动认知康复是一个干预系统，通过改善在处理和解释信息方面的障碍或改变环境来提高日常功能性能力认知康复是一个治疗性过程,旨在增加或改善个人处理问题的能力，并应用获取的信息加强日常生活中的功能活动。减轻、改善脑损伤所致的认知障碍。AmericanAcademyofRehabilitationMedicine认知康复（CognitiveRehabilitation）认知康复是…作业治疗师在认知康复中的角色帮助患者减少或克服认知与知觉障碍，帮助其重获日常生活及工作所需的技巧及能力，提高生活质量，重新融入社会一、分类由于损伤部位和损伤程度不同，脑损伤患者可表现出不同形式和程度的认知与知觉障碍（一）注意力及其障碍注意力(attention)一般指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力。是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。注意的类型重点注意(focusedattention)连续注意(sustainedattention)选择性注意(selectiveattention)交替注意(alternatingattention)分别注意(dividedattention)日常大多数活动需两种以上类型的注意通常，前三者影响患者日常生活的BADL；而交替注意和分别注意则影响IADL（如家务活动）及工作能力等有意识地注意一般缓慢又费力，需要精力集中并涉及到一系列处理过程，如学习新技能、解决某个问题等而自动注意则较快，涉及平行的处理过程，如展现已知的技能注意力损害（Attention/concentrationdeficits）基本水平进行一项工作时，不能持续注意或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体高级水平不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响（二）记忆力及其障碍记忆(memory)是一种动态过程，一般是指既往经历、信息的获得、保留与提取。它涉及到编码(encoding)、贮存(storing)和提取(retrieving)三个过程。传统三段式（three-store）记忆模式感觉性记忆(sensorymemory)信息能否贮存的关键，易受注意力的影响短期记忆（short-termmemory，STM）又称工作记忆(workingmemory)，是记忆能力的临时储存库和过滤中心，将信息放在大脑中长期保存或是忘记长期记忆（long-termmemory,LTM）大量信息材料长期保留在大脑中，并根据含意进行编码分类记忆短时记忆瞬时记忆长时记忆语义记忆情节记忆程序性记忆陈述性记忆运动记忆前瞻性记忆记忆和学习触觉记忆视觉空间记忆听觉记忆视觉物体识别Limbicsystem视觉空间记忆视觉物体辨别记忆功能定位边缘系统与记忆有关的脑区（associatedbrainregioninlimbicsystem）与记忆有关的边缘结构(绿色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330记忆障碍（MemoryDeficits）遗忘综合征难以学习和记住各种新的信息短期记忆可以基本正常不能回忆或遗忘发生之前的事情时间由数分钟至数年不等其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrogradeamnesia)顺行性遗忘(anterogradeamnesia)认知障碍的其他方面信息处理的速度和效率降低思考能力和智力的全面下降加入谈话或继续谈话困难知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入等交流障碍(三)推理/判断问题大面积脑损伤后，将出现高水平的推理/判断问题(reasoning/judgmentproblems)为主的思维障碍。表现为分析和综合信息困难，抽象推理能力降低，判断能力差，解决问题能力差。(四)执行功能障碍执行功能(executivefunctiondeficit)指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分，基本成分包括达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤；也包括监督完成工作，必要时修正行为的能力许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能有效组织解决问题的办法(五)交流障碍交流障碍(communicationdisorders)是脑损伤后另一个常见问题。通常表现为语言表达、听觉理解、阅读、书写等能力的障碍。（六）失认症（agnosia）是指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该事物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。是借助某种感觉来认识事物的能力障碍，是由于大脑皮质功能障碍而使感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏所致。常见的失认症的类型视觉失认（visualagnosia）触觉失认（tactileagnosia）听觉失认（auditoryagnosia）（七）单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglect，USN）、单侧不注意或单侧空间失认指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上表现为以体轴为中心，离体轴越远越容易忽略损伤部位多见于右脑顶叶以及颞-顶-枕叶结合部位，也见于枕叶、额叶以及丘脑、内囊等处。左侧大脑半球的病变也可出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期单侧忽略与偏盲的区别是性质完全不同的障碍偏盲是由于视束和视觉中枢受损所致，患者通常了解障碍的存在并主动转头代偿；而单侧忽略者不能意识到存在的障碍而无主动代偿动作，即使反复提醒也不能完成（八)失用症（apraxia）在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行目的性运动的运用障碍根据症状表现和发生机制的不同，临床上将失用症分为运动性失用、意念运动性失用、意念性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用、发音失用、口颜面失用等表现为双侧或一侧的失用。多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语(九)躯体构图障碍（bodyschemedisturbance）指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍有左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。其中手指失认很少单独出现格斯特曼综合征（Gerstmann'ssyndrome）指双侧手指失认（fingeragnosia）同时合并左右分辨障碍（bilateralspatialagnosia）、失写（agraphia）、失算（acalculia）。与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征(十)图形-背景分辨困难（difficultyinfigure-groundidentification）指不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。常见的有空间定位障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍等二、基础理论信息处理理论神经可塑性理论情境聚焦理论自发恢复理论其他窦祖林,文伟光,欧海宁.脑外伤后认知康复及其理论基础.中国康复医学杂志,2003,18:625-626（一）信息处理理论(LuriaTheory)中枢神经系统处理信息的3个步骤:神经系统注册刺激事件；中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息；系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较，并将刺激与整体目标联系起来。Reitan-Wolfson神经心理功能模式输出概念形成推理逻辑分析语言技能视空间技能注意，记忆输入信息处理理论的在脑损伤患者中的应用信息处理能力低，大脑吸收信息的总量也明显减少。构建和组织信息方面有困难，即有效的处理信息的策略不能自动地被采用。通过认知再训练和针对问题根源的中枢神经系统的直接干预等特别治疗来促进康复重点在于把有效的精神活动和行为模式有机结合起来，拓宽脑损伤患者处理不断增加的信息能力，以及同化信息能力。（二）神经可塑性理论神经可塑性(Neuroplasticity)指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质的总量和类型）及结构的能力可塑性的证据形态学方面(细胞学)∶脑皮质增厚，树突分枝增加，大量的轴突和细胞体产生分子生物学∶BDNF,NF,NT-3等神经递质(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素电生理变化环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响（三）情境聚焦理论主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让他们选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界中的活动情境化的方法可能集中于残损，功能活动，和/或参与性（四）自然恢复理论(spontaneousrecovery)自然恢复和个体差异高度相关。优势大脑半球，损伤的位置;神经受损的程度;发病时间，脑损伤时的年龄;伤后立即改善的速率;发病前的功能水平;人口统计学的变量、地理和社会环境等;适当的认知干预仍是至关重要的三、评估目的：找出患者存在的问题，分析导致认知问题的原因，并作出判断：患者尚存的和潜在的代偿能力及障碍程度：包括使其功能行为达到最佳状态所需要的帮助水平及类型。患者的康复潜能：包括维持治疗或将治疗效果转移到日常生活中应用所需要的条件等。个人生活环境和功能评价•多元活动分析•病人主观汇报•临床观察客观和标准化的认知与日常生活评估认知障碍的评估方法•确定认知功能问题•有关日常生活方面的功能障碍个人居住环境工作／学习／休闲社交／社区活动认知与知觉障碍的评定方法有关评定方法很多，但尚未统一一般可进行标准化测验及功能活动行为观察。标准化测验包括筛选评估及特定评估。标准化测验的优点是可以提供客观、可靠的数据及重复记录的认知功能水平；功能活动行为观察适用于评估因认知障碍而影响患者的日常生活独立能力或不符合标准化测验要求的患者。评估对象（Subjectsofevaluation）脑血管意外或中风脑外伤病毒性脑炎多发性硬化各种脑肿瘤缺氧症Parkinson’s病多神经炎性精神病痴呆和Alzheimer’s病精神残障