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不孕不育杭州市滨江区妇幼保健院妇科吴培俊掌握：不孕不育的定义熟悉：不孕不育病因病机、诊断要点了解：不孕不育的治疗及预后教学目标一、概述：1．定义：•女子婚后夫妇同居一年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.一、概述：2．分类：•原发性不孕：婚后未避孕一年而从未妊娠者。•继发性不孕：曾有过妊娠，之后未避孕连续一年以上未再受孕者。•功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。•器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病症者。绝对不孕：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。一、概述：3.发病率4.相关概念–不育症：能怀孕但反复流产。–连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。5.4%•女方因素：40-55%•男方因素：25-40%•双方因素：20%•免疫/不明因素：10%0%10%20%30%40%50%男方女方双方不明原因病因•一、女性不孕因素•二、男性不孕因素女性不孕因素阴道因素宫颈因素子宫因素输卵管因素卵巢因素内分泌因素先天性因素全身性因素精神神经因素阴道因素•阴道损伤后形成的瘢痕性狭窄或阴道畸形（先天性无阴道、阴道横膈等），•都能影响性交并阻碍精子的进入。•严重阴道炎时，大量白细胞消耗•精液中存在的能量物质，降低精子•活力，缩短其生存时间而影响受孕。宫颈因素•子宫颈是精子到达受孕部位的主要屏障，宫颈粘液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。•雌激素不足或宫颈管病变（如感染、宫颈肌瘤和息肉）时，可通过改变粘液性质和量或机械性阻塞作用，影响精子活力和进入数量而造成不孕。•。宫颈因素•狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。宫颈管肌瘤宫颈肥大宫颈炎宫颈息肉子宫因素•子宫病变可影响受精卵着床、不孕或孕后流产。如子宫先天畸形、子宫内膜病变、子宫粘膜下肌瘤和宫腔粘连等。子宫因素•子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。•。宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜炎子宫纵隔女性不孕因素•卵巢功能障碍：引起卵巢功能紊乱导致不•排卵的因素：•a.卵巢病变，如先天性卵巢发育不全症、•多囊卵巢综合征等；•b.下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；如精神性厌食症、席汉氏综合征、高泌乳素血症等。女性不孕因素•c.全身性疾病（重度营养不良、甲状腺•功能亢进等）影响卵巢功能导致不排卵。•d.黄体功能缺陷，约10―40%的不孕症和反复流产是黄体期缺陷所致。分黄体功能不全、黄体期缩短和无黄体周期三种不同类型。输卵管因素输卵管因素是不孕症最常见因素。a.输卵管的功能:运送精子、摄取卵子及输送受精卵。b.影响因素:(1)输卵管发育不全;(2)输卵管炎症;(3)继发输卵管感染。输卵管因素•炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.双侧输卵管阻塞双侧输卵管积水附件粘连先天发育异常•处女膜闭锁•阴道发育异常:部分闭锁、狭窄、横膈、纵隔、可以手术治疗。•子宫发育异常，宫颈异常、•输卵管发育异常：缺失、发育不良，扭曲，•卵巢发育异常：性腺不全，原发性闭经、无排卵•两性畸形外生殖道因素•畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。阴道炎无孔处女膜阴道横隔男性不育因素•主要是生精障碍与输精障碍。应进行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。男性不育因素精液异常生精障碍影响精子和卵子结合的因素内分泌障碍免疫因素男性不育因素•精液异常数目、活力和形态的异常。•影响正常精子产生的因素有；a.先天发育异常，如双侧隐睾和先天性睾丸发育不全症；•b.全身慢性消耗性疾病和精神、性生活的影响；•c.局部原因，如睾丸炎和睾丸结核。男性不育因素•精子运送受阻附睾及输精管结核，性•功能和/或射精功能障碍。（阳痿、早泻•或逆行射精）。•免疫因素抗精子抗体和精子发生自身•凝集。•内分泌功能障碍垂体、肾上腺及甲状•腺功能障碍时均能引起不孕。免疫因素•有两种免疫情况影响受孕。•同种免疫精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。•自身免疫认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。•诊断病史•婚姻史结婚时间，男方健康情况，是否两地•分居，性生活情况，是否采用过避孕措施，有•无精神创伤。配偶一方婚前如有其他性伴侣，•曾否有过生育。•月经史初潮年龄及发育情况，现在月经周•期、经期、经量、有无痛经，白带情况。•生育史妊娠、流产及分娩次数、经过、有•无感染、末次分娩或流产时间。•个人史有无烟酒嗜好、偏食、慢性中毒史。•既往史以往健康情况、有无结核病、曾否•施行子宫颈或盆腔手术、有无接触放射性物•质或有毒化学物质史。•家族史有无精神病、遗传病史。体格检查•一般营养情况、第二性征发育、乳房及•体毛、唇毛情况。•妇科检查•男方除身检查外，重点应检查生殖器有•无畸形、包皮过长、包茎、静脉曲张等•病变。注意睾丸大小、质地。精液检查•方法：•采集精液标本前禁欲3-7天，手淫法取精液（不能用避孕套和性交中断法采集）。采集容器最好用广口玻璃瓶，采集精液后尽量保温（18-36.5℃为宜），30分钟内速达实验室。结果判断不能仅凭一次检验，一般应间隔1-2周复查1次，如果两次的结果明显不一样，应该再次复查。•正常精液：量为2-6mL，灰白色，pH7.5-7.8，精子数60×106/mL，活动率60%，异常精子20%，活动力为Ⅲ-Ⅳ。液化时间30分钟。若精子数20×106/mL，活动率40%，则生育力极差。发现无精子时，可作睾丸穿刺，以区别有无精子产生。异常精液•（1）少精症：精子密度20.0×106/mL。•（2）弱精症：精子密度20.0×106/mL，•正常精液中快速直线前进及慢速直线前进精•子相加应当达到45%。•（3）畸形精子症：密度及活动度在正常范•围，但头部形态不正常，正常者只有30%。•（4）少、弱、畸精症：为以上三种问题合•并的情况。•（5）无精症：精子密度为0.0×106/mL。•精子浆量0.0ml。•（6）无精浆症：精液量为0.0ml。•特殊检查卵巢功能检查•基础体温测定每天早晨起床前测量口表温度5分钟，并画在专用表格上。可根据有无双相体温及高温长短推测无排卵和黄体功能是否正常。•阴道细胞涂片查激素水平•宫颈粘液检查•宫内膜活检有排卵无排卵BBT曲线图•性激素测定雌激素(E)、孕激素(P)、•雄激素(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生•成素(LH)、催乳素(PRL)。•由于测定方法和试剂盒不同,每个实验•室有各自的正常值。•目前常在月经周期第2-3天测定E、T、•FSH、LH为基础值,第20-22天测定P和•PRL,以了解孕激素水平和有无高催乳素•血症。必要时行克罗米酚兴奋试验，排卵•前再测E、FSH和LH。B超观察卵泡发育卵泡在发育过程中卵泡液逐渐增加,其在B超下为无回声声像图。成熟卵泡直径1.8-2.2cm。排卵后,原始卵泡回声消失,Douglas窝可见积液。输卵管通畅试验可行子宫输卵管通液术、子宫输卵管造影和B超下输卵管通液检查。宫腔镜和输卵管镜检查宫腔镜可了解宫腔内和输卵管间质部病变，并进行相应处理，如有无粘连、畸形、内膜息肉、粘膜下肌瘤和异物。也可经输卵管口插管通液。输卵管镜为正在发展中的一项新技术，可安全、无创伤的检查输卵管上皮及异常病变。腹腔镜检查作为一种创伤小、有广阔发展前景的技术，兼具诊断与治疗的作用，可直视观察盆腔，并经宫颈注入1％美蓝液观查输卵管是否通畅和确定阻塞部位。明确诊断子宫畸形、子宫内膜异位症、输卵管积水、盆腔结核、多囊卵巢等病变，并行囊肿穿刺、吸出囊液、分离粘连、电灼子宫内膜异位病灶等相应治疗。免疫学检查可检查女方有无抗心磷脂抗体，夫妻血清中有无抗精子抗体,精液中精子有无自凝现象。性交后试验(即Huhner试验)方法：在预测排卵期进行,试验前3—7天禁欲,避免阴道用药,性交后2小时内接受检查，由阴道及宫颈内吸取粘液,于高倍镜下检查。结果判断：阴道标本有精子说明性交成功,每高倍镜下视野有20个活动精子即为正常,提示宫颈粘液中无抗精子抗体。宫颈粘液、精液相合试验在预测的排卵期,在玻片上先放一滴新鲜精液,再取1滴宫颈粘液置于精液旁,轻摇玻片,使两滴之间边缘相接触,光镜下观察,若精子能穿过宫颈粘液并继续向前运行.说明宫颈粘液中无抗精子抗体。其他根据病情,可查血常规、血沉、结核菌素检查、胸片等排除结核。作蝶鞍X线摄片或CT或MRI排除垂体病变，必要时作甲状腺功能检查及尿１７酮、尿１７羟、血动态皮质醇排除相关疾病。血型免疫学检查。染色体检查了解夫妻双方有无异常。有何遗传病再做相关检查，这尤适用于习惯性流产。治疗•指导性生活掌握性知识，学会预测排卵（白带清亮、量多、拉丝度长达7-10cm、滑腻、提示即将排卵。尿LH试纸测定阳性,提示12-24小时排卵），选择适当日期（排卵前1-2日和排卵后24小时内）性交。性交次数不要过频或过稀。•一般治疗心理疏导，消除因盼子心切引起的思想紧张。增强体质，纠正营养不良，积极治疗内科疾病，戒烟，不酗酒。•输卵管疏通治疗–宫腔上药：方法同输卵管通液术，使用药物有抗生素（灭滴灵，庆大霉素）、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000IU。月经干净开始，连续6天或隔天1次直到排卵前。共2-3个周期。–X线介导下铂金丝疏通输卵管。–中医治疗：口服活血化淤的中药，同时局部中药外敷或理疗，针灸。–其它：排除结核，可酌情行输卵管成形术。•促排卵治疗–氯米芬（克罗米芬）适于体内有一定雌激素水平者。周期第5日起，每日口服50mg,连用5日。如果无效，可于下周期每日递增50mg（最大剂量150mg/d)，卵泡直径达1.8－2.0cm时或周期第12－14天肌注HCG5000IU，30－36小时性交。–绝经期促性腺激素（HMG）–含FSH和LH各75IU。–月经第5天开始每天肌注1支，至卵泡直径达到1.8－2.0cm,肌注HCG5000IU，30小时后性交。–卵泡刺激素（FSH）适用于低促性腺激素水平，PCOS、氯米芬无效者。周期第5天开始每天75IU(1支），至卵泡直径达1.8－2.0cm，肌注HCG5000IU。–黄体生成素释放激素（LH－RH）适用于下丘脑性无排卵者。最好采用微泵脉冲式静脉注射1－5mg/脉冲，连用17－20日。–三苯氧胺适用于子宫内膜异位症，肝功正常者。月经第5天开始，每天2次，每次10mg,共用10天。–溴隐亭适用于高催乳素血症。开始每日1.25mg,若无不良反应，3日后改为2.5mg,渐加量至无泌乳、BBT双相型、PRL正常，渐减至最小维持量。若剂量合适排卵率75－80％,妊娠率60％。•卵巢巧克力囊肿抽吸术卵巢有巧克力囊肿时影响卵泡发育，可在B超介导下或腹腔镜下吸出巧克力液。•人工授精分为丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。AIH适用于丈夫性功能障碍.女方颈管异常.子宫过度后倾后屈，免疫因素，不明原因不孕。AID适用于丈夫无精症或有遗传病，女方Rh阴性、男方Rh阳性，致新生儿溶血病死亡者。方法：精子优选后注入宫腔内，或将精液注入阴道和少部分注入宫颈管内。精液移入•体外受精和胚胎移植（IVF－ET）即试管婴儿。主要适用于双侧输卵管阻塞、男方少精症和弱精症、子宫内膜异位症、免疫性不孕、不明原因不孕、其他方法治疗无效者。•主要步骤–促排卵和B超监测卵泡发育–B超介导下取卵–体外受精卵母细胞在培养液中培养成熟后加入经处理的精子，15小时后观察，如有两个原核表明卵子已受精。•精子卵浆内注射(ICSI)•成熟卵子，卵胞质均匀，第一极体完整、大小适中•固定卵子，使第一极体位于12点钟位置，精子保持在显微注射针端部，准备穿刺•↖•正在穿刺，可见内膜随注射针向9点钟方向推进而内陷•↖•正常受精，雌雄原核中的核仁对称排列，可见两个极体•发育良好的四细胞，细胞排列紧密•体外培养3天时，胚胎发育至8细胞期•内外细胞团发育良好的囊胚，可见该囊胚正在孵化•↖–胚胎移植