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成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表单位（章）：单位编码：姓名性别出生年月身份证号社保编码发生工伤（确定职业病）时间医疗终结时间伤残程度鉴定时间因工死亡时间致残鉴定等级级致残鉴定表编号鉴字（）号因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇工伤职工本人工资元/月按规定享受工伤保险一次性待遇月数伤残补助金（月）本市上一年职工月平均工资年工亡补助金（月）元/月丧葬补助金（月）享受一次性待遇金额伤残补助金元×（个月）=元工亡补助金元×（个月）=元丧葬补助金元×（个月）=元合计人民币（小写）：元人民币（大写）万仟佰拾元角分正单位经办人签字年月日医疗保险机构审核意见审核（签字）年月日审批（章）年月日此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。