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有机磷农药中毒李冬姣2有机磷农药中毒护理一、概述二、中毒的途径三、中毒机制四、临床表现五、中毒分级六、诊断七、中毒救治八、护理九、预防及健康教育3概述1、定义：有机磷化合物是指对包括人在内的多种生物有毒性的有机磷酸脂类化合物，它对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，从而导致一系列症状。世界卫生组织统计结果显示：世界每年有20万人死于农药中毒，尤其在发展中国家，为自杀目的而口服农药的已成为普遍现象。我国每年发生的农药中毒约有10万人，AOPP占一半以上，死亡率平均为10%左右。2.按其毒性程度分类：剧毒类：甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）。高毒类：氧化乐果、敌敌畏、甲胺磷等。中毒类：敌百虫、乐果等。低毒类：马拉硫磷等。4中毒的途径毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出5中毒机制主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。水解正常生理状态下：乙酰胆碱乙酸+胆碱胆碱酯酶有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积对受体过度激动，就产生了中枢和外周强烈的胆碱能效应，即中毒的临床表现。。6临床表现体征：可闻及蒜臭味瞳孔缩小、大汗流涎、口鼻腔白色泡沫状分泌物肌颤双肺湿罗音、呼吸困难胃肠道症状心率改变神志改变四流7临床表现1、毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音2.胸闷，气短，呼吸困难3、瞳孔缩小，视力模糊4、恶心呕吐，腹痛腹泻；尿、便失禁。2、烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。3、中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷；严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。8临床表现4、迟发性多发性神经病：多发于急性中毒症状消失1—2w后开始发病，经常突然起病。主要累及肢体末端，表现为指、趾端麻木、疼痛，运动障碍，可有下肢瘫痪、四肢肌萎缩。重者出现脊髓侧索运动神经障碍，称为有机磷中毒迟发性多发性神经病。5、中间综合征：多发生于中毒急性期胆碱能危象消失后2～4天，是以多组肌肉无力和麻痹为主的征候群，临床表现为胆碱能危象消失、意识清醒，但出现部分颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现，如声音嘶哑、抬头无力、吞咽困难、复视、眼球运动受限、呼吸困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。6、其它：特别是重度中毒患者、常可出现不同程度的心肌损害，主要为心律失常，乃至心跳骤停。9中毒分级：（1）轻度中毒：以M样症状为主，有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%～70%。（2）中度中毒：M样症状加重，出现N样症状(肌颤)，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%。（3）重度中毒：除M、N样症状外，尚有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。中毒分级10诊断诊断：有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,蒜臭气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。（1）全血胆碱酯酶活性测定。（轻度中毒：正常值的70--50%；中度：50--30%；重度：30%；）（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。11中毒救治中毒救治1、首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，同时建立静脉通路维持血压。2、充分彻底地洗胃，同时迅速清除毒物脱去所有衣物，反复清洗皮肤、头发。禁用热水及酒精，防止进一步皮肤吸收。3、导泻：应用20%甘露醇或硫酸镁口服。必要时可用大黄或开塞露灌肠，加速毒物排出。124、应用特效解毒剂抗胆碱药-与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。-对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。①常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。中毒救治13胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂属于肟类化合物，它可以与中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，从而释放出自由的AChE,恢复其活力。对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。目前常用的复能剂有氯磷定、解磷定、双复磷等，因氯磷定水溶性好，可以肌注，使用安全、起效快，临床上已取代解磷定。在积极应用肟类复能剂时，因为它在碱性液体中可生成有剧毒的氰化物，故禁与碱性药物伍用。解毒药使用原则：a、使用原则早期、足量、联合、重复给药。b、用法及用量中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间轻度0.5～1.01.0q1h×1→q6h×2d中度1.0～2.01.0q1h×2→4h×2d重度2.0～3.01.0q1h×3→4h×3d中毒救治14综合治疗脑水肿：脱水利尿、肾上腺皮质激素、头部低温、吸氧和脑保护剂。中毒性心肌损害：常规心电图检查、嘱患者卧床、给予缓泻剂、纠正心律失常和心衰、极化液等营养心肌治疗。保肝治疗:肝泰乐不仅有保肝作用，还可对抗有机磷农药中所含有机溶剂如苯、二甲苯的毒性作用。血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血药浓度维持）输血治疗:重度中毒患者，可早期输新鲜血，减少有机磷农药对靶器官的毒性作用。抑制胃酸分泌，维持水电解质及酸碱平衡。抗生素的应用15中毒救治综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。16护理观察要点1.护理过程中要特别注意严密观察有机磷中毒的三大特征和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤等的改变及时发现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症，严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准有机磷中毒病人护理17有机磷中毒病人护理阿托品化神经系统：意识清楚或模糊皮肤：颜面潮红.干燥瞳孔：由小扩大后不再缩小体温：正常或轻度升高心率：≤120次/分脉搏快而有力快而有力阿托品中毒谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷颜面紫红、干燥极度散大高热（40）心动过速，甚至有室颤发生18有机磷中毒病人护理有机磷中毒病人护理1.体位：一般病人取平卧位，呼吸困难者半卧位，昏迷者加床档。2、清洗：(1)更换干净衣物：脱去所有衣物，反复清洗皮肤、头发。禁用热水及酒精，防止进一步皮肤吸收。(2)胃肠道：凡经消化道中毒者，均给予洗胃治疗。19有机磷中毒病人护理洗胃注意事项：a、洗胃液的选择以方便、能及时取用为原则。中毒种类不明时，清温水即可。若中毒药物明确，建议使用2％碳酸氢钠液(敌百虫禁用)或1/5000高锰酸钾液（1605、1059、敌敌畏、乐果禁用）。b、洗胃液的温度水温控制在25～30℃左右。如果水温过高，可加速毒物在胃内的继续吸收；水温过低，可引起肠蠕动增加，使毒物进入小肠，增加吸收机会。c、灌入量每次以300～450ml为宜。灌入量过多，宜造成胃扩张，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加吸收；灌入量过少，宜造成洗胃不彻底。洗胃液总量应不少于2万毫升。d、对于重症患者，洗胃管应保留至少24小时，以利反复洗胃。e、洗胃时取左侧卧位，并适当变换体位和按摩胃部，使洗胃液与毒物充分混合，增加毒物的排出。F、洗胃后应留置胃管定期冲洗。并导泻防止肠道内残留农药重吸收。203.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液。同时将防止舌后坠。②吸氧：氧流量一般为5L／min。③呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进行机械通气，直至呼吸功能恢复正常。有机磷中毒病人护理214.维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者抢救同时立即建立两条静脉通路，进行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。阿托品应用原则：早期、足量、联合、重复给药。有机磷中毒病人护理225.防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状，护理措施有：①使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；②按医嘱正确有效地使用脱水剂；③尿潴留者给予导尿，并准确记录出入水量。有机磷中毒病人护理236.其他一般护理(1)保持床单及衣服的清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的护理。(2)记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱及时补液，严重患者应做好血型检查及输血准备。(3)饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。根据病情1—3d后开始进流质饮食，以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保护。有机磷中毒病人护理24(4)对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。(5)心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。(6)恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。有机磷中毒病人护理25预防及健康教育预防及健康教育加强自我保护，防止职业接触中毒喷洒农药时，注意做好防护禁止徒手拌药，注意保管严禁用农药治疗皮肤病禁食中毒死亡的禽畜出现迟发性周围神经病的患者，及早治疗：理疗、针灸、激素、营养神经等治疗26