第一二节 心电图导联及正常心电图2016

2020/5/41第七章心电图检查2020/5/42目的要求掌握：心电图各波段的组成、命名和特点，常见异常心电图的特征，心电图的分析步骤。熟悉：心电图常用导联体系，心电图的测量方法，心电图的临床使用价值。了解：心电图的基本原理。2020/5/43心电图(electrocardiogram，ECG)：是指利用心电图机将传至体表的心脏电位变化描记下来的连续的曲线图形。2020/5/44㈠心肌细胞的电位变化规律极化状态（外正内负）去极化状态（外负内正）极化状态除极复极【心电图产生原理】2020/5/45电源电穴电偶——两个电量相等、符号相反、相距很近的电荷所组成的一个总体。除极或复极过程中一系列电偶沿细胞膜移动，形成除极电流或复极电流。2020/5/46用检测电极测量心电位变化时：电极对向电源，波形向上；电极对向电穴，波形向下。2020/5/47㈡心电向量1、心电向量向量——既有大小、又有方向的量。心电向量——心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心电位，既有数量大小，又有一定方向，称为心电向量。常用“→”表示。2020/5/482、瞬间综合心电向量许多心肌细胞同时除极（或复极）时，用平行四边形法或头尾相接法的“合力”原理，可求得某一瞬间的综合心电向量。3、心电向量环心电向量环——将每一心动周期循序出现的各个瞬间综合心电向量的顶端连接起来所构成的环形轨迹。2020/5/49P向量环：由左右心房肌除极产生，主要向量指向左下稍偏后。除极顺序：右心房→左右同时→左心房除极方向：自上而下、从右向左、由前到后2020/5/410QRS向量环：由左右心室肌除极产生，综合向量的总方向指向左后下方。除极顺序：室间隔→心尖部→心室侧壁→心室基底部在心室壁由内膜面到外膜面。2020/5/411T向量环：由左右心室肌复极产生，综合向量指向左前下方。复极顺序：由心外膜面向心内膜面2020/5/412体表某处的心电位强度与下列因素有关：1、与心肌细胞的数量（心肌厚度）成正比2、与探查电极和心肌细胞之间的距离的平方成反比3、与探查电极和心肌除极方向之间的角度有关，角度越大，心电位强度越弱2020/5/413在体表不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种电路连接方法称为导联。右腕左腕左踝右踝胸前第一节心电图导联2020/5/414国际通用12导联体系：1.标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ2.加压单极肢导联aVR、aVL、aVF3.胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6一、常规心电图导联2020/5/415㈠肢体导联1、标准导联（双极肢体导联）2020/5/4162、单极肢体导联与加压单极肢体导联（1）单极肢体导联：将心电图机的负极与中心电端相连，正极连于某一肢体作为探查电极。2020/5/4172、单极肢体导联与加压单极肢体导联（1）单极肢体导联：将心电图机的负极与中心电端相连，正极连于某一肢体作为探查电极。中心电端：将右腕、左腕、左踝三个电极各串联一个5kΏ电阻，然后将三者并联起来，构成无干电极或称中心电端。2020/5/418（2）加压单极肢体导联：将中心电端与探查电极所在的肢体的连线切断，可使心电图波形的振幅（电压）增大50%，而波形不变。2020/5/419㈡胸导联属单极导联，负极与中心电端相连，正极置于胸壁。2020/5/420*胸导联探查电极的安放位置2020/5/421*附加导联1.V7、V8、V9导联：将探查电极分别移至左腋后线、左肩胛线、左脊旁线与V4同一水平处。适用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心脏移位。2.右胸导联(V3R～6R)：将探查电极置于右胸壁，与V3～6相对应的部位。适用于小儿心电图，右室肥大，右位心，心脏移位。3.VE（剑突下）、S5（胸骨右缘第5肋间）导联：适用于下壁心肌梗死。2020/5/422导联正极位置负极位置意义ⅠLA（左腕）RA（右腕）ⅡF（左踝）RA（右腕）双极肢体导联ⅢF（左踝）LA（左腕）反映左心室aVRRALA＋F反映右心室aVLLARA＋F加压单极肢体导联aVFFLA＋RA反映左心室V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间反映右室壁改变V3V2与V4连线中点V4左锁骨中线与第5肋间相交处反映室间隔及左、右心室移行处V5左腋前线V4水平处胸导联V6左腋中线V4水平处无干电极RA＋LA＋F反映左室壁改变2020/5/423二、心电监护导联属于简易双极胸导联导联正极位置负极位置接地电极记录导联MCL1胸骨右缘第4肋间(V1处)左锁骨外1/3处右肩Ⅰ导联MCL6左腋前线第6肋间左锁骨外1/3处右肩Ⅰ导联CM5左腋前线第5肋间(V5处)胸骨柄Ⅱ导联CC5左腋前线第5肋间(V5处)右腋前线第5肋间(V5R处)Ⅲ导联2020/5/424动态心电图导联2020/5/425三、导联轴导联轴——某一导联正、负极之间的假想连线，方向由负极指向正极。1、肢导联轴2020/5/4262、胸导联轴横面六轴系统2020/5/4272020/5/4282020/5/4292020/5/430第二节正常心电图2020/5/431【波形】P波——心房除极QRS波群——心室除极T波——心室复极晚期U波——V3导联最清楚一、心电图各波段的组成与命名2020/5/432【波形】P波——心房除极QRS波群——心室除极T波——心室复极晚期U波——V3导联最清楚前1/3：右心房中1/3：左右心房同时除极后1/3：左心房2020/5/433【波形】P波——心房除极QRS波群——心室除极T波——心室复极晚期U波——V3导联最清楚第一个正向波为R波R波前的负向波为Q波R波后的负向波为S波单一的负向波称为QS波2020/5/434【波段】P-R间期：P波起点至QRS波起点之间的水平距离。代表激动由窦房结传至心室所需的时间（房室传导总时间）。S-T段：QRS波终点至T波起点。反映心室复极早期（平台期）的电位与时间变化。Q-T间期：QRS波起点至T波终点间的水平距离。代表心室除、复极总时间。2020/5/435二、心电图的测量方法㈠心电图纸的组成2020/5/436常规走纸速度：25mm/s，常规定准电压：1mV=10mm每个小方格的边长为1mm2020/5/437㈡振幅(电压)的测量正向波测上缘，负向波测下缘。S-T段移位：以QRS起始部为参考水平线，测ST段与等电位线的垂直距离。等电位线：以P-T段为准㈢时间(波宽)的测量测内缘2020/5/438㈣心率的计算1、规则心律：60每分钟心率=———————R-R或P-P（s）2、不规则心律：⑴连续测5个以上心动周期，以P-P(或R-R)的平均值去除60；⑵连续计数30个大格（6秒）内的P波（或R波）数目，乘以10。3、估算法：心率=300/P-P(或R-R)的大格数2020/5/439心率=60/0.9=67次/分2020/5/440㈤平均心电轴的测量心电轴：即心室除极过程中各瞬间综合向量的额面综合向量所指的方向。正常：Ⅰ、Ⅲ导联QRS均向上左偏：Ⅰ导联QRS主波向上，Ⅲ导联主波向下右偏：Ⅰ导联QRS主波向下，Ⅲ导联主波向上极右偏：Ⅰ、Ⅲ导联QRS均向下常用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波方向来判断。1、目测法2020/5/441电轴不偏电轴右偏电轴左偏尖朝天，轴不偏。尖对尖，向右偏。口对口，向左走。口朝天，极右偏。2020/5/4422、计算法分别测算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波振幅的代数和。将两个求得的数值分别在Ⅰ、Ⅲ导联轴的正侧段或负侧段画出垂直线，求出两垂直线的交点。两垂直线的交叉点与电偶中心的连线，即为心电轴。2020/5/443㈥钟向转位钟向转位：是指心脏沿其长轴发生顺时针或逆时针方向的转动。通过胸导联中过渡导联（正向波与负向波之比≈1）出现的位置来判断。正常情况：过渡导联在V3、4导联顺钟向转位：过渡导联在V5、V6导联逆钟向转位：过渡导联在V1、V2导联2020/5/4442020/5/4452020/5/446（一）P波⒈位置：在QRS波群之前⒉形态：光滑圆钝，可有轻微切迹，但双峰间距＜0.04s。方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立aVR导联倒置其余导联可直立、低平、双向或倒置⒊时间：＜0.12s⒋电压：肢导联＜0.25mv胸导联＜0.20mv五、正常心电图的波形特点及正常值2020/5/447（二）P-R间期正常：0.12～0.20s影响因素：年龄——年龄越小，P-R间期越短。(老年人＜0.22s)心率——心率越快，P-R间期越短。心率(次/分)＜7071-9091-110111-130131时限(秒)0.200.190.180.170.162020/5/448（三）QRS波群⒈形态与方向①一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~6导联主波向上，aVR、V1、V2导联主波向下。②主波向上的导联，q波振幅应小于同导联R波的1/4，时间小于0.04s；主波向下的V1、V2导联，不应出现q波，但可呈QS型。③胸导联从V1到V6导联R波逐渐增高、S波逐渐变浅，过渡导联出现在V3、V4。2020/5/4492020/5/450⒉时间：＜0.12s正常成人多为0.06～0.10s，婴幼儿为0.04～0.08s。右室壁激动时间（VATV1）＜0.03s左室壁激动时间（VATV5）＜0.05s。⒊电压：RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV，RV5＜2.5mV以上电压升高表示左心室肥大RaVR＜0.5mV，RV1＜1.0mV以上电压增高表示右心室肥大RⅠ＋RⅢ＜2.5mVRV1＋SV5＜1.2mVRV5＋SV1＜4.0mV（女3.5mV）2020/5/451（四）S-T段正常时多为一等电位线。可有轻度偏移，下移＜0.05mV；上抬时肢导联、V4~6＜0.1mV，V1~2＜0.3mV，V3＜0.5mV。（五）T波⒈形态：宽大、光滑无切迹，不对称，缓升陡降。⒉方向：常与QRS波群的主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。⒊电压：在以R波为主的导联中，T波不应小于同导联R波的1/10。（六）Q-T间期正常值：0.32-0.44s。