特殊人群合理用药

特殊人群合理用药西安医学院概述-前提条件和目的用药首先必须合法，包括：①预防、诊断和治疗疾病。②调节机体生理机能。③增强体质，增进身体和心理健康。④有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。概述—国际上对合理用药的界定二十世纪90年代以来，国际上已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。概述合理用药的基本要素安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容。合理用药的基本要素1、安全性：合理用药的首要条件；2、有效性：3、经济性：是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；4、适当性：适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的4-8倍。老年人合理用药老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物不良反应发生率增高，因此老年人用药应慎重。老年人住院病因分析，ADR占15%-30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。老年人合理用药老年人疾病的主要分类老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中青年人。主要包括：（1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；老年人疾病的主要分类（3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等；（4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；（5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。老年人患病的特点（1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。（3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。（4）易发生并发症：老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：①肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；②失水和电解质失调；③血栓和栓塞症；④多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；⑤出血倾向、褥疮等。老年人用药的药效学特点药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。老年人生理功能改变对药效学的影响老年人神经系统、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。药物敏感性的改变对药效学的影响老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据714例住院病人的调查，80岁以上患者药物不良反应率为24%，而41-50岁的病人仅11.8%；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。用药依从性对药效学的影响所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。老年人的药动学变化（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力↓，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积↓，胃肠道血流↓，肠蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率↓。老年人的药动学变化（二）药物分布老年人体液比例↓→亲水性药物分布容积↓、游离血药浓度↑；脂肪组织增加→脂溶性药物分布容积↑；血浆蛋白结合率↓→游离血药浓度↑，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。老年人的药动学变化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性↓→首过消除明显的药物F↑、经肝药酶灭活的药物t1/2↑、血浓↑(如氨茶碱)值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能↓，对药物排泄能力↓，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。4、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。老年人应慎用的治疗药物5、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用β阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘;利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。老年人应慎用的治疗药物6、抗心绞痛药硝酸酯类、硝苯地平引起体位低BP、心率↑;Β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。7、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少1/2，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常.老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的1/2-1/4；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。9、抗血小板药老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。11、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或β阻断剂减轻症状。12、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。老年人应慎用的治疗药物13、激素类雌激素治疗骨质疏松→胆囊疾病和子宫内膜癌的危险↑;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选;尽量不用皮质激素,更不能久用,以免引起各种不良反应。14、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染；链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。老年人用药注意事项1、根据老年人器官功能情况，合理选药；2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3、药物治疗要适可而止；4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关;5、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。老年人合理用药的基本原则由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。给药方案应简单明了、易于执行（1）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。（2）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测或参阅相关文献。（3）选择适宜的用药时间：老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。（4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。（5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。熟悉药物特性，注意同一药物作用于不同患者的效应差异（1）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有素性的抗生素时尤应注意。（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维质炎等，这些疾病往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应之一是长期大量应用可促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。此外，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，故使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿