特殊人群糖尿病患者防治与管理(课件)-精简版

特殊人群糖尿病患者防治与管理江苏省人民医院内分泌科崔岱内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理肠内营养与血糖管理应激与血糖管理类固醇糖尿病通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断3概念1型：•占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型：•近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族特殊类型糖尿病：•MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有明显的家族史。4分型分型分型困难的患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能有条件者应进一步测定胰岛β细胞自身抗体和C肽释放水平需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访5•起病较急•典型者有三多一少症状•不典型隐匿发病多表现为疲乏无力，遗尿，食欲降低•约20%~40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊临床表现•需终生依赖外源性胰岛素替代治疗•饮食治疗：控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐•运动治疗：个体化，注意安全，包括防止运动后低血糖•心理治疗和教育•加强血糖的自我监测•每2~3个月门诊复查1次治疗原则1型糖尿病61型糖尿病--控制目标年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜间mmol/L幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5%v有严重低血糖的风险v需要考虑发育和精神健康v如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好72型糖尿病•发病较隐匿，多见于肥胖儿童•不易发生酮症酸中毒•部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下•青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征临床表现和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低8•健康教育•饮食治疗：维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担；肥胖儿童的减低体重量要因人而异•运动治疗：占有重要地位，需个体化•药物治疗：饮食和运动治疗2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗•自我血糖监测•控制目标：空腹血糖7.0mmol/L，HbA1c尽可能7.0%以下，避免低血糖•定期随访：身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c，早期发现并发症治疗原则92型糖尿病药物治疗可先用饮食和运动治疗，观察2～3个月降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者2型糖尿病--治疗方案及原则内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理肠内营养与血糖管理应激与血糖管理类固醇糖尿病老年糖尿病•年龄60岁的糖尿病患者（西方国家65岁）•包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者概念•绝大多数为2型糖尿病，异质性较大•新诊断的老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状•部分以并发症为首发表现•少数患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退•部分患者伴有潜在的伴随疾病特点12老年糖尿病--治疗的注意事项治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要口服降糖药物选择伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖13肾、心、肝功能不良者忌用二甲双胍心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖老年糖尿病--治疗的注意事项内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理肠内营养与血糖管理应激与血糖管理类固醇糖尿病概念妊娠期间的血糖升高有三种情况：糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖调节异常GDM高危对象有妊娠糖尿病病史巨大胎儿分娩史肥胖多囊卵巢综合症糖尿病家族史孕早期空腹尿糖阳性无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史新生儿呼吸窘迫症分娩史治疗药物：糖皮质激素、抗忧郁症GDM筛查时间糖尿病高危人群孕妇在第一妊娠期进行标准筛查试验非高危妊娠糖尿病孕妇，在妊娠24-28周进行75克OGTT筛查试验筛查方法孕24-28周行75gOGTT，禁食至少8h，但不超过14h，检测前正常碳水化合物饮食数天，试验过程中患者取坐位，禁止吸烟，口服75g无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5-10分钟内饮完，口服及开始饮葡萄糖水后1小时、2小时测血浆葡萄糖ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2014年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--–2项达到或超过上述标准–筛查、诊断两步法–其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM–不需做50gGCTWHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准——中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常标准受孕前准备血糖控制标准FBG3.9～6.5mmol/LPBG8.5mmol/LHbA1c•用胰岛素治疗者7.0%•非胰岛素治疗者6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖（一日多次注射或胰岛素泵优于一日两次预混）停用他汀类及贝特类调脂药物23妊娠期间糖尿病的管理•按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理•1~2周就诊1次尽早诊断•根据孕妇的文化背景进行糖尿病教育•既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，不发生饥饿酮症•少量多餐制，每日分5~6餐饮食控制•抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮体•血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下鼓励血糖自我监测•通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗避免使用口服降糖药24•检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症尿酮阳性•应该控制在130/80mmHg以下血压•每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测定期检查•超声检查胎儿发育情况监护•无特殊情况可经阴道分娩•如合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征分娩方式•分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制，产后6周复查OGTT，重新评估糖代谢情况血糖监测25妊娠期间糖尿病的管理内容儿童及青少年糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠围手术期糖尿病管理肠内营养与血糖管理应激与血糖管理类固醇糖尿病围手术期糖尿病管理血糖与手术风险手术与糖代谢紊乱高血糖与感染及手术切口愈合需要外科医师、糖尿病专科医师、麻醉师之间的良好协作围手术期糖尿病--术前管理•择期手术•全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态•术前血糖：FBG7.8mmol/L，PBG10mmol/L•尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟•对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗•口服降糖药治疗的患者--小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药--大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素28手术日的处理饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗手术日的处理接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml优点GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食。在手术当天8:00~9:00开始输入液。控制目标：血糖值在6~11mmol/L。当血糖11mmol/L时，增加胰岛素5u；当血糖＜6mmol/L时，减少胰岛素5u。特殊手术的处理需注意的事项急症手术必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用,防止重复用药。糖尿病伴急诊手术者占5%,常引起酮症酸中毒。积极纠正脱水,酸中毒,使血糖下降每小时4.8mmol/L～5.6mmol/L,当尿量30mL/h开始补钾,血糖控制在8.0mmol/L～11.1mmol/L开始手术。•频繁监测血糖•血糖控制不良,又需立即手术者可立即皮下给15U负荷量,另外500mL盐水+胰岛素50U,10U/h～50U/h静点,直至血糖降至14mmol/L，减慢胰岛素的速度1U/h～2U/h•恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注•恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射胰岛素•如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内需要重症监护或机械通气的患者•空腹血糖7.