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新住院病案首页填写说明医务部王海明2013-9-5我们为什么要填写病案首页，并且正确率达到100%？病案首页病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分,它的信息被广泛应用于临床研究，医院卫生统计，医疗数据上报，医疗费用理赔等，是重要的原始数据来源。病案首页病案首页填写是否规范、准时、及时，对医院管理层和各级卫生行政管理部门的科学决策具有直接影响，病案首页的漏填、错填，都直接导致病案内容失真，各项统计数据不准确，将会给医疗质量科学化管理带来影响。病案首页质控内容单项否决1、空白首页2、传染病漏报3、血型错误注意：1、主要诊断选择错误2、主任（或病房主管医师）签字3、院内感染4、药物过敏5、非标准化书写如何填写合格的病案首页1.医疗信息填写完整、准确2.传染病上报及时3.血型书写准确4.主要诊断选择、书写准确5.各级医师签字及时我院病案首页填写情况自修订了《病案首页》后，医务部按照三级医院评审要求，对终末病历进行质控，发现存在问题最多的就是病案首页填写，基本上填写缺陷率达到100%，换而言之，全都存在缺陷，但是三级评审要求是：病案首页填写正确率是100%。存在的主要问题病人基本信息缺陷数最多，荣登榜首。其次，出院诊断、损伤、中毒的外部原因，填写笼统，例如，外伤，车祸等。出院情况病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明修订首页目的为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病历管理，便于统计管理；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；卫生部2011版住院病案首页中新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项主要变化“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目；“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”；增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重’、”新生儿入院体重”。.主要变化增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息；增加了“入院途径”；“病室”修订为’病房”主要变化增加了门（急）诊诊断“疾病编码”删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”(尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目)。主要变化调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”；增加了损伤、中毒“疾病编码”；删除了“医院感染名称”。主要变化增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目；“药物过敏”增加了“有、无”选项删除“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”;主要变化将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改主要变化将“主（副主）任医师”修订为“主（副主任）任医师”，删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签名；增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；主要变化对手术的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。增加了“离院方式”有关项目；增加了“是否有出院31天内再住院计划”；主要变化删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目；对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目；针对等级医院评审要求，我院增加项目急诊手术：是/否重返手术部分项目的填写说明---基本要求2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001年版执行；签名可使用手写或可靠的电子签名；凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”（如：联系人没有电话，在电话处填写“-”）；部分项目的填写说明---基本要求病案编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行；(ICD—10：指国际疾病分类第10版。)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。首页各项不得空填写说明医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本位代码、连字符和1位检验码组成。（XXXXXXXX-X）医疗付费方式分为：城镇职工基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；贫困救助；商业医疗保险；全公费全自费其它社会保险（生育险等）其它健康卡号如何填写在已统一发放“中华人民共和国健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写年龄不足1周岁的按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分的分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。新生儿情况填写从出生到28天产科病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿情况填写新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。婚姻指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.物业人员、80.退（离）休人员、90.其它基本信息填写常见缺陷患者的基本信息填写不完整。住院次数：病人多次住院，例如肿瘤术后化疗病人，填写总是第一次住院。医疗付款方式：关系到病人用药和医院对医保和非医保数据的统计，而部分医生主观图方便乱填或不填。患者姓名同音不同字现象时有发生，造成一人多名。基本信息填写常见缺陷婚姻状况是“未婚”，但联系人处出现“配偶的信息”身份证号错填，甚至有的临床医师懒得填，就写“未带”或“不详”患者的出生地、住址、单位、职业填写笼统，如出生地填“内蒙古”，住址“内蒙古”，职业“工人、干部”等。新版病案首页中增加了“新生儿情况、入院途径”，空项较严重。联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准填写：1.配偶、2.子、3.女、4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母、6.祖父母或外祖父母.7.兄、弟、姐、妹，8.其它对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。入院途径指患者收治住院的来源本院急诊、门诊、其它医疗机构、其它途径门（急）诊诊断：诊断名称门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码转科科别,实际住院天数如果超过一次以上的转科，用“→”转接标示入院日与出院日只计算一天，例如：2013年6月12日住院，6月15日出院，住院天数为3天。出院诊断（主要诊断（1条）+其它诊断（可填22条）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）原则：患者一次住院只能有一个主要诊断书写主要诊断的原则患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后主要诊断的选择外科的主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊断。肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。肿瘤即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。肿瘤当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如何书写疾病诊断疾病名称的构成：病因+部位+病理+临床表现例如：结核性+脑膜+炎例如：肺+鳞状细胞癌首页临床诊断存在的问题忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄诊断的主次不清临床医师习惯按照疾病的自然发展过程描述例如：高血压III级急性左心衰竭腔隙性脑梗塞正确：急性左心衰竭腔隙性脑梗塞高血压III级合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎遗漏诊断医师对转入的患者做出诊断时，往往遗漏了转入科室的诊断和手术操作。例如：个别医师为了提高临床治愈率，而故意错误编排主要诊断，将治愈的疾病放在主要诊断上。总结正确书写主要诊断，这就要求临床医生对专业熟练，能分清主次，同事走出把本科疾病作为主要诊断的误区。虽然次要诊断对患者的治疗同样重要，但是梁振不能混淆，一旦混淆，对病案疾病分类和医疗保险的评定都会有影响。其他诊断的选择其他诊断定义：住院时并存的（合并症）、后来发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。因“医院感染名称”已删除，所以医院感染名称（诊断）也归入其它诊断内入院病情患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分为：有临床未确定；情况不明；无。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性感言的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详尽填写，不可以笼统填写车祸、外伤损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第20章V01.191行人与脚踏车碰撞的交通事故……病理诊断、病历号病理诊断：病理诊断名称