79疼痛管理

CompanyLOGO疼痛管理妇幼急诊：朱婷CompanyLogo疼痛管理现状1疼痛的概念2如何评估疼痛3疼痛的治疗4CompanyLogo疼痛管理现状据调查：全世界每年有700万新增癌症患者，70%的癌症患者受到疼痛的折磨。虽然，这种疼痛是可控制的，但不幸的是，由于种种原因，有50-80%的患者没有得到应有的治疗。许多癌症患者在痛苦中度过余生。另外，还有许多疾病引起的急慢性疼痛均影响患者的生活质量。CompanyLogoWHO把吗啡消耗量，作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的标志。作为发展中的大国，我国2000年消耗吗啡的总量仅占全世界消耗总量的0.5%，与排名第一的美国（39.2%）相差近80倍。近20年来，先后有118个国家向联合国国家麻醉品管制局（INCB）报送吗啡的医疗消耗量，消耗量达到高档（≥10mg/人）的有20国家，达到中档（1mg-9mg/人）的有44个国家，其余的54个国家处于＜1mg/人的低档，我国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。CompanyLogo疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题，临床实践证明疼痛严重影响患者生活和生存质量。随着人们对生活质量的要求不断提高，疼痛日益受到重视,已成为四大生命体征之后的第五生命体征。国外疼痛研究先后发生了两大转变:①疼痛的管理理念已经从疼痛控制转为疼痛管理;②疼痛管理的组成人员从以麻醉师为主体逐渐转为以护士为主体，同时有内科医师、麻醉师、心理治疗等医师共同参与。CompanyLogo患者疼痛状态的评估和记录者2止痛措施的具体落实者34其他专业人员的协作者患者及家属的教育者和指导者1护士在疼痛控制中的地位和作用CompanyLogo1责任心和同情心是护士应具备的基本素质2疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理的质量是护理质量的一项重要内容疼痛管理的教程应纳入护理教育34CompanyLogo什么是疼痛？痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能。CompanyLogo疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤。2001年1995年2005年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征亚太地区疼痛论坛提出“painreliefisabasichumanright”。——“消除疼痛是患者的基本权利”。第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。CompanyLogo疼痛分类按疼痛的程度：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。依疼痛持续时间：急性疼痛（小于6月）和慢性疼痛（大于6月），慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。按疼痛的组织器官、系统：躯体痛、内脏痛和中枢痛。按病理学特征：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛(或两类的混合性疼痛)。CompanyLogo按疼痛的病因分：外伤痛、烧伤烫伤痛、炎症痛、神经刺激或压迫痛、术后痛、晚期肿瘤痛、特殊诊疗痛、缺血性疼痛。疼痛性质的分类钝痛：酸痛、胀痛、闷痛锐痛：刺痛、切割痛、绞痛、钻顶样痛、灼痛、撕裂痛等。其它描述：跳痛、压扎样痛、牵拉痛。CompanyLogo疼痛对机体的影响免疫系统心理反应泌尿系统凝血机制运动系统循环系统内分泌系统呼吸系统消化系统疼痛CompanyLogo疼痛对机体的影响内分泌系统：儿茶酚胺↑，胰高血糖、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌↑循环系统：心率、血压↑呼吸系统：不敢深呼吸和咳嗽，肺炎和肺不张消化系统：交感神经兴奋，胃肠蠕动减少，恶心呕吐，食欲下降泌尿系统：交感神经兴奋，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿少，排尿困难免疫系统：免疫功能下降凝血功能：高凝，深静脉血栓心理反应：焦虑、急躁、哭闹、抑郁、淡漠、注意力不集中……CompanyLogo疼痛的评估疼痛的主观性“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者的所言。”CompanyLogo准确的评估是困难的影响因素繁多ContemporaryColorsTopQualityDesignDiversityofCulture.生理、心理因素个体感受及表达各异护士主观影响CompanyLogo抑郁评估焦虑评估……疼痛评估内容一般情况心理健康评估行为学影响1疼痛部位2疼痛性质3疼痛程度4疼痛范围5疼痛诱因6疼痛的持续时间7疼痛的表现8疼痛加剧或减弱的表现9因疼痛而被限制的行动10睡眠状态疼痛评估内容CompanyLogo1、患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估（在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行），或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。2、医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。3、对于评估疼痛评分＞＝3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定治疗措施。4、对于疼痛评估＞＝5分的患者，护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。5、进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估（静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时），记录评估结果。CompanyLogo疼痛的评估方法FLACC疼痛评估量表面部表情测量图视觉模拟法口述言词评分法数字分级法CompanyLogo数字分级法(numericratingscales,NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。CompanyLogo口述言词评分法(verbalratingscales，VRS法)0级无疼痛。1级轻度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2级中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位CompanyLogo视觉模拟法(visualanaloguescale，VAS)划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。CompanyLogo面部表情测量图CompanyLogo项目评分012面部（F）表情自然或者微笑偶尔扮鬼脸或者皱眉，表情淡漠经常或者持续颤动下颌，咬紧下颌下肢（L）自然体位，放松不自然不停的动，紧张踢腿或者腿部僵直不动活动（A）静卧，自然体位，活动自由局促不安，来回移动，紧张呈弓形或者痉挛状哭闹（C）不哭（清醒或者嗜睡）呻吟或者呜咽；偶尔抱怨连续哭闹尖叫或者抽泣，经常抱怨安慰（C）舒适，放松偶尔抚摸，搂抱或对话，分散注意力可得到安慰很难安慰或者可使其舒适FLACC疼痛评估量表评分为0~10分本表适用于：麻醉恢复期：残留药物作用；缺乏言语交流技能：婴儿；无法做出言语反应：言语交流能力逐渐衰退：老年患者；插管或镇静中：过于虚弱的患者。CompanyLogo疼痛的治疗原则重视对患者的教育和心理疏导1加强随访和评估2治疗应尽早进行，彻底镇痛3提倡平衡镇痛和多模式镇痛4个体化镇痛5规范化疼痛治疗6CompanyLogoWHO三阶段止痛治疗个体化给药原则CompanyLogoWHO三阶段止痛治疗阿司匹林扑热息痛消炎痛布洛芬芬必得吲哚美辛吗啡美菲康(吗啡缓释片)美施康定(吗啡控释片）可待因双氢可待因强痛定曲马多奇曼丁、双克因(可待因控释片)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片类止痛药±辅助药物弱阿片类止痛药±辅助药物强阿片类止痛药±辅助药物CompanyLogo皮质类固醇：有抗炎、止吐、减轻神经组织水肿的作用抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效抗抑郁药：增加镇痛效果或直接镇痛，改善心情抗焦虑药：镇静、改善睡眠，增加止痛药的疗效辅助用药CompanyLogo第一阶梯药物特点•对轻度疼痛疗效确切，•与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性或心理依赖。•有剂量极限性，即所谓天花板效应，增加剂量也不会增加疗效。非甾体类抗炎药不良反应•抑制血小板功能•刺激胃黏膜，导致腹部不适，疼痛，甚至胃出血•敏感个体甚至出现急性肾衰。•长期大量使用可致肝脏中毒性改变CompanyLogo第二阶梯不良反应：•轻度便秘（可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心便秘作用增加。每日剂量不超过65mg）近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。作用原理:激动脑内阿片受体，抑制延脑咳嗽中枢。药物特点：•镇痛作用弱于吗啡•镇咳作用强于吗啡弱阿片类止痛药CompanyLogo第三阶梯不良反应：•便秘、呕吐、眩晕•剂量过高可抑制呼吸•长期使用可产生耐受性作用原理:阿片受体完全激动剂药物特点：•对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好•镇静镇咳等作用。•无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。强阿片类止痛药CompanyLogo使用药物性止痛的注意事项：（1）在给止痛剂之前，护士应了解药物的有关知识。（2）在诊断未明确前，不能随意使用止痛剂。（3）按需给药过度到按时给药，（4）联合应用，交替使用。（5）使用不同的剂量。（6）避免病人成瘾。（7）及时评价。CompanyLogo疼痛缓解效果分级完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无效：疼痛无减轻感。CompanyLogo疼痛病人的护理诊断舒适的改变与XX痛有关睡眠型态紊乱与疼痛干扰睡眠有关清理呼吸道无效与疼痛致无法咳嗽、翻身、深呼吸有关语言沟通障碍与疼痛使病人难以说话或不想说话有关焦虑与疼痛无法缓解或迁延不愈有关CompanyLogo疼痛管理是一个持续质量改进的过程，需要多学科的团队合作，应对所有相关人员进行疼痛知识培训，有效缓解各种疼痛，提高病人生活质量。CompanyLogoCompanyLogo思考题患者周建峰，男，42岁，因腹痛一天急诊入院，入院时神志清精神萎，面色苍白，以双手捧腹，身体卷曲，无法直立，主诉腰部疼痛难忍，盗汗、目眩、恶心，尿少、排尿困难并带有血尿。测T:38.5℃，P:98次/分，经X线检查诊断为肾结石，医嘱予盐酸消旋山莨菪碱10mg肌注，头孢西丁抗炎以及补液等对症治疗，肌注后门诊输液过程中，护士观察患者仍呈痛苦貌，急躁，无固定体位辗转不安，询问患者，患者诉疼痛有所好转，但仍无法忍受。故通知医生进一步治疗。CompanyLogo1.疼痛对该患者造成的影响表现为哪些方面？（多选）A内分泌，呼吸系统B泌尿、消化系统C免疫、凝血系统D循环系统E心理状态CompanyLogo2.对该患者进行疼痛评估，属于：0级无疼痛。1级轻度疼痛，可忍受，可正常生活睡眠2级中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位CompanyLogo3.该患者肌注盐酸消旋山莨菪碱10mg后，应A、10min后追踪评估，记录评估结果B、30min后追踪评估，记录评估结果C、1h后追踪评估，记录评估结果D、2h后追踪评估，记录评估结果CompanyLogo4.该患者使用盐酸消旋山莨菪碱后效果如何？A、完全缓解B、部分缓解C、轻度缓解D、无效CompanyLogo5想一想：作为一名护士，你会为此患者做些什么？CompanyLOGO