尿源性脓毒血症

尿源性脓毒血症（Urosepsis）与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染病灶。重度脓毒症（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。低灌注不良包括少尿、乳酸酸中毒和急性意识状态改变。脓毒性休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。难治脓毒性休克（RefractorySepticshock）积极抗休克治疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降，时间超过1小时。Urosepsis：经由尿路感染所致的脓毒血症，约占所有脓毒症的25%。临床症状高热、寒战皮肤、黏膜多发性出血点或瘀斑脾脏及全身淋巴结肿大重要脏器如心、肝、脑、肾实质细胞的变性坏死。严重的可出现中毒性休克，死亡。易感因素年龄糖尿病免疫低下接受化疗或皮质激素使用免疫抑制剂（移植患者）局部因素：结石梗阻先天性尿路疾病神经原性膀胱侵入性的检查或操作其他常见致病菌E.coli大肠埃希杆菌Proteusspp.变形菌Pseudomonas假单胞菌Providencia,普罗威登斯菌属Morganellaspp摩根(氏)菌属Corynebacteriumurealyticum棒状杆菌Klebsiella,克雷白(氏)杆菌属Serratia沙雷(氏)菌staphylococci葡萄球菌感染性结石感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物的感染所引起，由磷酸镁铵和碳磷灰石组成的结石。常见致病菌：Proteus（变形菌）Pseudomonas（假单胞菌）Klebsiella（克雷白杆菌属)处理所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。Severesepsisisaseveresituationwithareportedmortalityraterangingfrom20%to42%MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348(16):1546-1554.结石细菌培养结果对治疗Urosepsis更有意义结石细菌培养结果可能与膀胱尿，肾盂尿不相符。Mariappan,Smithetal.2005.预防Pre-PNLUrineculturereviewedpreoperativelywithtreatmentofinfectionwithculture-specificantibiotics–Pre-treatpresumedstruvitestonesforatleast2weekspre-PNL–Pre-treatallotherPNLpatientswithoneweekofantibiotictherapy–Ifpurulenturineisencounteredontheinitialpuncture,insertatemporarynephrostomytubewithdeferralofthePNLRyanF.Paterson,M.D（2008AUACourse）.Urosepsis几个治疗原则皮质类固醇氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松优于地塞米松皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松300mg/日脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素2007中华医学会重症医学分会指南血制品的使用成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常反对使用抗凝血酶输血小板指征：血小板＜5×109/L血小板5-30×109/L，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L2007中华医学会重症医学分会指南肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗碳酸氢钠•组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15时不建议使用碳酸氢钠2007中华医学会重症医学分会指南病例病史摘要患者，女，31岁，因“反复腰痛伴发热4年，加重1月”入院。患者4年前始，无诱因出现发热，最高40度，伴有畏寒、腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，予以开放左肾盂切开取石术(鹿角形结石），术后抗感染及对症治疗，好转后出院。但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。1月前患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，两便失禁，在当地医院以“发热待查”收住入院，经抗感染等治疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。患者2004年曾行“甲状旁腺腺瘤切除术”病史摘要入院查体：T:36.9℃；R：20次/min；P：83次/min；BP：91/62mmHg。神志清，步行入院，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，轻度贫血貌，巩膜无黄染，颈部未及肿大结节，心肺听诊无殊，腹部平软，触诊未及腹部肿块，肠鸣音无亢进，3－5次/分，移动性浊音阴性。左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀胱无充盈。四肢无水肿。病史摘要入院除了常规实验室及影像检查外，尚进行了：多次尿培养（包括L型菌、真菌）；多次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积分；PTH等，双肾ECT等。同时请感染科、血液科会诊。病史摘要但患者入院第二天下午，无诱因再次出现突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意思模糊。查体：T高达39℃,BP:88/61mmHg，R:24次/分。神志尚清晰，心肺听诊无殊。左腰部叩痛。病史摘要随后的检查结果：病史摘要病史摘要（KUB）病史摘要（IVP）病史摘要当时立即予以多次血、尿培养，同时给予抗感染（哌拉西林他唑巴坦）无效，后改为泰能500mgQ8H静脉使用后控制。感染科、血液科会诊后排除了结核、伤寒、淋巴瘤等可能。多次血、尿培养结果均为:大肠埃希氏菌（ESBL-），对多种头孢类、氨基甙类、碳青霉系列敏感（耐药抗生素不多）。ECT示右肾GFR72μmol/L，左肾GFR45μmol/L病史摘要科室讨论拟给患者行PCN，先建立通道。但在术前放置输尿管导管后又立即再次出现尿原性败血症症状。予上次细菌敏感抗生素治疗无果，最终改成泰能才控制感染，使体温降至正常，但尿常规镜下WBC一直不能完全正常。病史摘要病史摘要考虑患者左肾功能尚可，尽量予保肾处理。故予2007-12-10行PCN术，穿刺顺利，扩张至16Fr.后放置肾盂造瘘管，未行输尿管镜检查。引流肾盂尿呈浑浊状，送培养。病史摘要但患者手术当晚，再次出现高热、寒战,意思模糊。查体：T38.5℃，BP波动于84-68/61-43mmHg.积极抗休克，泰能抗感染后病情控制（体温正常，症状消失，尿WBC难以控制正常）。病史摘要（造瘘后CT）病史摘要由于此时患者左肾造瘘，左输尿管放置输尿管导管。为了能进一步的控制感染，采取了左输尿管内滴注0.5%PVP液。但是一滴注PVP液，患者体温就升高。即使更换滴入途径（从左肾造瘘管滴入）也同样。此时肾造瘘管引流通畅，尿量与导尿管相似，尿色转清。但多次左肾盂尿、导尿管尿尿常规，镜下可见脓细胞，大量WBC。肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌（ESBL-）病史摘要与患者充分沟通后拟行开放取石术。术中探查左肾，Gerota筋膜结构显示不清，左肾与周围组织粘连紧密，周围水肿明显，不能分离出肾盂。行包膜内左肾切除术。术后恢复良好。