急诊危重症病情评估与医疗风险防范

急诊危重症病情评估与医疗风险防范2019/8/251PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment2主要内容急诊危重症病情评估急诊病情评估与医疗风险防范2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment22019/8/25PUMCHEmergencyDepartment3PUMCHEmergencyDepartment思考--急诊工作范围紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾—各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病…Emergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.2019/8/2532019/8/25PUMCHEmergencyDepartment4PUMCHEmergencyDepartment2019/8/2542019/8/25PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment急诊病情评估识别病情－危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人急诊病情评估体系2019/8/2552019/8/25PUMCHEmergencyDepartment6PUMCHEmergencyDepartment急诊评估体系的建立急诊分诊体系急诊常用监护体系急诊临床检验评估体系特殊检查及影像学病情评估循环系统功能评估呼吸系统功能评估神经系统功能评估消化系统功能评估血液系统评估…………2019/8/2562019/8/25PUMCHEmergencyDepartment72019/8/257分诊时主要采集指标急诊就诊病人主诉、一般状态临床征象：A、B、C、D分诊时测量BP、HR、SaO2筛选检查：血糖、ECG等PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment82019/8/25急诊危重判定遵循原则急诊金科玉律ABCDA＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。假设重病原则急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment92019/8/25危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment102019/8/25诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘2019/8/25112019/8/2511急诊病人的病情分诊种类定义分诊Ⅰ类(危急)生命体征不稳定，必须立刻进行抢救呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管休克昏迷（GCS〈9）惊厥多发伤明确心肌梗死进入抢救区域Ⅱ类(危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促，给予NTG不缓解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活动性出血监护生命体征，优先就诊〈10分钟Ⅲ类(紧急)生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治〈30分钟Ⅳ类(半紧急)生命体征稳定有急诊情况但病情稳定如扭伤，但沒有骨折出現安排急诊流水顺序就诊护士每30分钟评估病情除非病情变化，否则继续候诊2019/8/25122019/8/2512分诊处理时间限制种类处理时间限制Ⅰ类(危急)立即Ⅱ类(危重)10分钟Ⅲ类(紧急)30分钟Ⅳ类(不紧急)120分钟2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment132019/8/25时间窗疾病急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;早期干预以改变患者的预后！时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有ACS、脑卒中…2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment142019/8/25流水医生要求：判读ECG，简单询问相关病史；处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment152019/8/25脑卒中病人分诊筛选突发神经系统症状：时间＜30分钟！一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言语不清或理解困难双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）突发反复呛咳、视物旋转、失平衡既往少见的严重头痛伴呕吐以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：立即送入抢救室第一时间通知专科医师！2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment16急诊病情评估之影像学评估X线检查超声DSACT、MRI2019/8/2516PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment17急诊病情评估之急诊超声腹主动脉胆囊超声波心动图盆腔超声肾脏外伤超声引导介入静脉血栓可视听诊器高层次“视、触、叩、听”急诊医生延长的手臂。。。。。。。2019/8/2517PUMCHEmergencyDepartment以急诊医师主导的超声检查评估2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment18急诊病情评估之床旁监护多参数生命体征监护Biss呼吸末CO2。。。。。2019/8/2518PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment19急诊病情评估之脑功能评估BrainFunctionMonitoring脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?2019/8/2519PUMCHEmergencyDepartment神经系统功能监测意义脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查GalsgowComaScale（GCS）2019/8/2521PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment22格拉斯哥昏迷评分GalsgowComaScale（GCS）2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment22睁眼EyeOpening评分自动spontaneously4语言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2无反应never1GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应1脑功能监测手段神经电生理：自发脑电、诱发电位脑电图（EEG）数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术正电子发射断层描记术（PET）功能型核磁（MRI）2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment24脑功能评估方法ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能CTA/MRA：重点了解脑血管情况EEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况活体脑微透析技术：内环境监测2019/8/2524PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment25心肺复苏后脑功能复苏情况癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗脑损伤治疗及脑保护的评估脑外伤后的恢复情况、预后评估各种原因导致的脑缺血、脑出血心脏手术脑功能监测及术后评估各种原因所致昏迷脑功能临床监测急诊应用2019/8/2525PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment26真实地监测危重阶段脑的电生理变化了解实时的大脑功能状态信息发现临床下癫痫发作现（没有临床表现的癫痫持续）早期发现脑功能的变化和变化趋势等在可逆脑功能状况下及时救治病人指导治疗、预测预后对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测急诊应用2019/8/2526PUMCHEmergencyDepartment多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等原始EEG数据（由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）经过处理的各种趋势图（经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的脑功能监护仪2019/8/2527PUMCHEmergencyDepartment2019/8/2528PUMCHEmergencyDepartment中央监护单元2019/8/2529PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment30急诊病情评估之循环动力学评估无创血流动力血监测无创心电/血压监护，患者临床症状和体征超声心动图阻抗法心功能监测超声多普勒心输出量监测有创血流动力学监测有创动脉血压监测CVP监测：水柱法和换能器肺动脉漂浮导管（PAC）PiCCO技术2019/8/2530PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment31急诊病情评估之POCTPOCT含义?Point-of-Caretesting-床边即时检验PointofcareinvitrodiagnosticTestingPOCT的细节?人物：医护人员地点：在患者床旁时间：随时2019/8/2531PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment32急诊医学的需要急诊快速评估病情的需要早期识别危重病早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率“时间窗疾病”患者的福音优化流程急诊管理的需要减少患者急诊等候时间明显降低急诊病人拥挤度提高急诊医疗质量和服务质量2019/8/2532PUMCHEmergencyDepartment2019/8/25PUMCHEmergencyDepartment33主要内容急诊危重症病情评估急诊病情评估与医疗风险防范2019/8/25PUMCHEmerge