急诊科经常面临的医疗风险及其防范

急诊科经常面临的医疗风险及其防范原则靖煤公司总医院急诊科王婕急诊科工作的特点1.急（病情急、家属急、病人急，节奏快）2.乱（就医环境）3.杂（病情复杂）4.多（多学科，疾病谱广泛，有一定的随机性）5.缠（难缠）重症病人最集中、病种最多、抢救任务最重的科室。一、易发生医疗纠纷的病例1.多发伤的病人急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人，由于患者昏迷或者受伤后紧张，多不能完整主诉，医生往往把重点放在危机生命的处理上，造成检查不全面，出现漏诊。病例：多发伤病人，头部外伤严重，CT示蛛网膜下腔出血，颈椎骨折，收住院神经外科，入院后进一步检查，腹膜后血肿。2.有慢性病史的病人有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状，要做好与慢性病的并发症的鉴别，不能头痛医头，脚痛医脚。冠心病的病人出现的牙痛、背痛都要引起重视。病例：一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊，诊断急性胃肠炎，输液后离开，次日昏迷来院，诊断：糖尿病酮症酸昏迷。3.过分相信辅助检查辅助检查仅供参考，症状体征及辅助检查相结合做出诊断。病例：老年外伤病人，诉右髋部疼痛，X报告右股骨颈骨折，准备收住院前查CT，未见骨折。重新阅片，未见骨折。一医院同事车祸伤，X未见骨折，漏诊前臂桡骨骨折。4.醉酒病人1.醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。2.饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。醉酒病人3.醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。醉酒病人4.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。5.酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，故在抢救和输液时一定要密切观察，并请家属陪护。案例男性病人，醉酒后意识不清，在急诊留观室留观，夜间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。男性病人，酒精中毒，后医生仔细查体发现后背部刀捅伤。案例2011年12月，一名军队团职干部饮酒后呕吐，胸闷。送急诊科后数分钟心跳、呼吸骤停。抢救无效死亡。考虑急性心肌梗死。5.妊娠和哺乳期病人1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作X线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。2.一些药物和检查项目对妊娠和哺乳期病人应用有严格的规定,要特别留意，慎之又慎。3.腹痛病人一定要注意了解月经史。特别注意的是大学生和未婚的病人。案例病人女性，未婚。因“腹痛、腹泻、四肢乏力1天”来急诊就诊。考虑急性胃肠炎，给予抗感染、解痉、补液等处理。第二天输液后被发现面色苍白，腹部查体有腹肌紧张，相关检查后确诊宫外孕破裂出血，术中发现出血量达2000ml。6.儿童及青少年病人某些药物可以影响儿童生长发育：喹诺酮类药物影响肾脏和听神经的药物：氨基甙类药物7.急性咽周炎1.急性扁桃体炎病人2.急性会厌炎病人3.急性喉炎病人4.血管神经性水肿这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。案例一位教授级总经理因为咽部发炎在医院的输液室输液，突然发生呼吸困难，值班医师看过后让他吸氧。症状未得到改善，并且发生青紫，严重缺氧。转到急诊抢救室，请麻醉科第一次插管未成功，又请另一位麻醉师，反复多次才插管成功。但是已经拖延了20多分钟。最后病人脑死亡，治疗一周后死去。如果一位有经验的医师在场，当插管未成功，立刻气管切开或者气管穿刺，这个病人就可能活下来。一位男性病人在五官科就诊，诊断急性咽喉炎，后在急诊输液，输液过程中患者出现呼吸困难，插管困难。后五官科医师及时赶到行气管切开，病人获救。8.急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，可以并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。9.冠心病病人冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症状，容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段。10.脑血管意外病人脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压迫内囊、丘脑等主管功能部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸停止或窒息。此类病人行CT检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查。案例曾经有两例病人，无神经系统体征。在CT检查中发现脑出血。11.老年外伤病人老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。案例一老年女性，“被电动车扶手撞击后摔倒1小时”就诊，查体未发现胸腹部阳性体征。摄片提示股骨骨折，收住院，4小时后病人出现头晕、低血压，诊断脾破裂出血。12.癔症和精神病病人1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医务人员。13.急诊插胃管和洗胃1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如合并心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。14.CT检查的重要性和时间段1.车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CT检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。2.各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予CT检查。3.留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部CT。15.危重病人做检查及转运危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，使用移动脉氧仪或多功能监护仪。必要时要求家属签署“危重患者检查风险告知及知情同意书”。危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。二、防范原则1、严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录。2、对每一位病人严格查体，并记录。对一般患者也必须进行意识、心、肺等项检查。3、正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉较重的患者进行生命体征监护。貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，临床工作中更应加深认识。4、抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，善补台。对其他医务人员处理欠完美或有缺陷的，不埋怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医务人员或科室负责人汇报，以期改进。5、严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。6、严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医务人员交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医务人员处理完毕后下班。7、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时刻有“医疗差错、医患纠纷”的意识。每一位病人都可能是我们“潜在的投诉者”。防范措施1、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予相应处理。2、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。3、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。4、注意与患者交流时的语气、语调。质量安全和患者满意度管理方法：1、完善提高人员的技能；2、提供有效实用的工具；3、建立便捷实用的制度；4、实施有力的执行督导。50%以上原因为患方误解导致患方心里想什么1.找医生看病，就能治好病2.经过检查诊断，就能找到病因3.完全治愈患者是医方的责任4.治疗和药物对每个人都有同样的效果5.患者不需要配合医方进行诊治6.无论什么样的患者，医方不应该拒绝7.只要不符合心理预期，就想要补偿，不仅在医院，各个行业都是这种心理8.患方处于焦虑、恐惧状态，容易把事物夸大，在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。影响医患关系的7大患方心态1.负面情绪的积累。2.环境问题。3.就医消费理念及经济补偿诉求。4.慢病患者的身心疾病。5.情绪宣泄的需要。6.对医学和疾病认识不足。7.社会弥漫着对医疗行业的偏见和对医务人员行为的不信任。因人际沟通不良引发的医疗纠纷主要反映在以下几个方面遇事急于推卸责任，使院方陷于不利地位缺乏职业保护和相互协作意识缺乏爱伤观念说话过于简短表达方式与其真实想法不符交流的态度不够正确不重视非语言交流的作用急诊医患关系特点1.在急诊医患关系中，患方多处于弱势地位。从诊疗行为看，患者的求医行为说明他们是依赖角色；从医疗收费行为看，医方是主动方，患者处于被动地位。医方应主动改善现状。2.对于急诊来说，由于起病急，病情不稳定，患方对医方抱有很高的期望，他们希望看到：医生雷厉风行的举止、准确无误的判断、及时有效的治疗、万无一失的抢救。医务人员职业性格养成1、热情与忍恧医务人员个人的修养和心理2、谨细与胆魄调控能力也是提高医疗服务3、探索与逻辑质量的重要部分4、团队与合作5、从众与特立良言一句三冬暖6、体力与激情恶语伤人六月寒医务人员职业性格养成7、语言与文笔有效的人际沟通因素8、沟通与协调*真诚*尊重*明确9、谦虚与宽容*换位：设身处地，以10、助人与善良对方的立场去体会对方11、廉洁与忠诚的心境的心理过程。12、形象与衣饰平静的工作心态以平常心对平常心来工作因为：无论你高兴、不高兴，上班时间相同；无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望值相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同敏锐的观察力善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医方的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关系选择善良，保持正能量！1.健康所系，性命相托；2.医学有限，敬请理解；3.既不被道德绑架，也要选择善良，多多换位思考；4.如履薄冰，如临深渊，成就感、价值感，不忘初心；5.即刻出发，迎难而上，持续改进，让我们的生命与技术得到无上光荣！感谢关注和聆听欢迎指正！