慢阻肺风险管理预防急性加重

TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege慢阻肺风险管理：预防急性加重汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科吴洁文TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege慢阻肺疾病管理目标包括减轻症状及降低风险Updated2017©2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege2017GOLD指南更新了急性加重的定义和分级SABDs短效支扩剂短效支扩剂SABDs+抗生素或口服激素住院或急救轻度急性加重中度急性加重重度急性加重©2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺急性加重期（AECOPD）定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。COPDexacerbationsaredefinedasanacuteworseningofrespiratorysymptomsthatresultinadditionaltherapyTheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege2017GOLD指南新增有关AECOPD的表述1.GOLD,2017Report-P117-118.(1):48-55.3.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5)1608-13.4.AmJRespirCritCareMed.2015Oct15;192(8):943-50.•有关AECOPD介绍，新版GOLD指南在沿用2016版内容的基础上，新增以下表述：“目前已确定，COPD急性加重会加速疾病进展，如果COPD患者急性加重后恢复缓慢，很可能疾病出现进展。”一项队列研究（n=384），随访1039天，主要评估急性加重恢复缓慢的影响。4“伴有痰或血嗜酸性粒细胞计数增加的AECOPD对全身糖皮质激素治疗可能更有效，但需更多前瞻性研究来验证这一结论”一项标记物导向的随机双盲研究（n=164），依据血嗜酸性粒细胞计数（＞2%，≤2%）分为标记物治疗组或标准治疗组，主要研究终点为健康状况（治疗2周后）的非劣效性。2“COPD急性加重症状通常持续7-10天，但有时会更长。甚至在第8周，仍然有大约20%患者仍未恢复到急性加重前的状态”一项队列研究（n=101），随访2.5年，主要评估急性加重发生及恢复情况。3TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege重度频繁急性加重*与高死亡率相关3.Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax2005;60:925-931.COPD,chronicobstructivepulmonarydisease.GroupA无COPD急性加重的患者GroupB有1到2次COPD急性加重并住院的患者GroupC有3次或以上COPD急性加重并住院的患者时间（月）01020304050600.20.40.60.81.0生存率P0.0001ABCP=0.069P0.0002即便是1到2次的严重加剧，也会引起死亡率上升（B组）*与基线相比，症状学指征持续上升。一项随访5年的前瞻性队列研究，纳入304例COPD患者，采用多元变量回归分析对COPD住院患者的急性加重的预后影响因素进行分析。这些影响因素包括患者年龄、吸咽史、体重指数、并存病、长期氧疗、肺功能参数、动脉血气分压等。目的在于确定COPD急性加重是否会对死亡率产生直接影响。TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege4.31.111.10246810既往急性加重史FEV1下降（100mL）SGRQ评分（每恶化4分）OR值1.NEnglJMed.2010Sep16;363(12):1128-38.既往急性加重史是预测未来AECOPD发生风险最佳预测因子•基于ECLIPSE研究的多变量分析显示：AECOPD最佳预测因子为既往急性加重史（过去一年患者报告有急性加重）•该多变量分析基于ECLIPSE研究，旨在分析慢阻肺急性加重发生率及相关因素1。随访第一年急性加重相关因素4.3（3.59-5.17）；P＜0.0011.11（1.10-1.14）；P＜0.0011.10（1.08-1.12）；P＜0.001TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege慢阻肺急性加重：危害2.WedzichaJA,etal.Lancet.2007,370(9589):786–7963.Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005,60:925-931.4.HoogendoornM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2010;5:435-444.频繁急性加重降低患者生活质量2,3增加死亡率2,3加重气道炎症2加速肺功能下降21.急性加重可以发生在疾病的任何时期42.延长患者恢复时间，产生不可逆的病情变化33.增加社会经济成本1TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege支气管扩张剂和抗炎药是药物性预防的主流药物预防非药物预防吸入性糖皮质激素：氟替卡松、布地奈德戒烟吸入长效支气管扩张剂：茚达特罗、沙美特罗、福莫特罗、噻托溴铵家庭氧疗磷酸二酯酶-4抑制剂：罗氟司特无创通气支持茶碱肺康复黏液溶解剂：氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦肺减容术抗氧化剂药物：N-乙酰半胱氨酸免疫调节剂疫苗：流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种5.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）.国际呼吸杂志.2014，34（1）：1-11.TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege关于激素在慢阻肺稳定期中治疗吸入激素ICS+LABA比单用一个药物在中到极重度慢阻肺患者中能更好改善肺功能和健康状况和减少患者急性加重（证据等级A）常规使用ICS治疗提高肺炎风险，尤其是在重度慢阻肺患者中（证据等级A）ICS+LAMA+LABA三联治疗比ICS+LABA或LAMA单用能改善肺功能，症状和健康状况（证据等级A）和减少急性加重（证据等级B）口服激素长期使用口服激素有很多的副作用（证据等级A)，同时无获益证据（证据等级C）©2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollegeTheLancetRespiratoryMedicine,2015,3(6):435-442.一项为期1年的随机双盲实验，研究中-重度且有1次以上急性加重史的慢阻肺患者，分别使用25μg一天一次维兰特罗及25μg维兰特罗+(50μg,100μg或200μg)糠酸氟替卡松治疗。比较基线两水平嗜酸性粒细胞(2%和2%)的急性加重频率，肺功能及肺炎发生率。以研究嗜酸性粒细胞计数对于慢阻肺急性加重ICS长期疗效的生物标记效果。两项研究的事后分析显示ICS能降低高血嗜酸粒细胞慢阻肺患者中重度急性加重p=0·28042%2to4%糠酸福替卡松与维兰特罗组合维兰特罗25ug血中嗜酸性粒细胞计数4to6%≥6%p=0·0045p=0·0128p=0·0020中重度急性加重频率(患者每年)1.71.61·51·41·31·21·11·00·90·80·70·60·50·40·30·20·1000.40.81.21.6EOS0to110.4/LEOS110.4to181.6/LEOS181.6to279.8/LEOS279.8/Lormore二丙酸倍氯米松加福莫特罗福莫特罗中重度急性加重频率(患者每年)一项为期48周的随机双盲实验，研究中-重度且有1次以上急性加重史的慢阻肺患者，分别使用福莫特罗12ug和二丙酸倍氯米松加福莫特罗100/6ug治疗。比较基线不同水平的嗜酸性粒细胞的急性加重频率，肺功能及SGRQ的治疗疗效p=0.041p=0.001p=0.113p=0.105WISDOM研究事后分析显示ICS能降低血嗜酸粒细胞4%的慢阻肺患者中重度急性加重11因素患者率比P-valueTotal22961.100.1655嗜酸细胞基线(2%vs≥2%)2%10391.020.8404≥2%12001.220.0325嗜酸细胞基线(3%vs≥3%)3%15201.070.4571≥3%7191.270.0528嗜酸细胞基线(4%vs≥4%)4%18031.030.6647≥4%4361.630.0025嗜酸细胞基线(5%vs≥5%)5%19621.070.3925≥5%2771.820.0049嗜酸细胞基线(6%vs≥6%)6%20601.100.1986≥6%1791.500.1067（风险增高）ICS撤药后率比增加ICS撤药后率比降低0.51248WatzHetal.LancetRespirMed.2016May;4(5):390-8TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege血嗜酸性粒细胞计数在治疗中的作用尚待更多地研究ProspectiveclinicaltrialsarerequiredtovalidatetheuseofbloodeosinophilcountstopredictICSeffects,todetermineacut-offthresholdforbloodeosinophilsthatpredictfutureexacerbationriskinCOPDpatientswithanexacerbationhistoryandtoclarifythebloodeosinophilcut-offvaluesthatcouldbeusedinclinicalpractice.ThemechanismforanapparentlyincreasedeffectofICSinCOPDpatientswithhigherbloodeosinophilcountsremainsunclear.©2017GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease目前对于ICS在高嗜酸性粒细胞慢阻肺患者疗效增强的作用机制不明。需要前瞻性的研究去验证使用血嗜酸性粒细胞计数预测ICS疗效，以确定血嗜酸性粒细胞预测有急性加重史慢阻肺患者未来风险和血嗜酸性粒细胞在临床运用中的临界值。TheFirstAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollegeFLAME:研究设计WedzichaJA,etal.NEnglJMed.2016;374(23):2222-34.•为期52周的多中心、随机双盲、活性对照、平行分组临床研究•GLODB（24%）和D类（75%）患者治疗期(52周)导入期(4周)LABA+LAMA（1天1次）：茚达特罗110μg+格隆溴铵50μgLABA+ICS（1天2次）：沙美特罗50μg+氟替卡松500μg随机分组患者筛查主要研究终点:COPD