李涛-TFCC损伤(骨关节会议讲课用pdf)

深圳市第二人民医院放射科1TFCC“三角纤维软骨复合体”的解剖和影像诊断李涛[e-mail]深圳市第二人民医院放射科201:43:30楔子深圳市第二人民医院放射科301:43:30楔子不理会忍着保守治疗看医生TFCC损伤并不少见软组织损伤？尺侧慢性疼痛尺桡骨远端骨折继发，伴发活动受限、旋转功能障碍深圳市第二人民医院放射科401:43:30TFCCTriangularFibrocartilageComplex三角纤维软骨复合体：腕关节是人体最重要的关节之一，具有非常复杂的骨、软骨及韧带结构。三角纤维软骨复合体是其中最重要的纤维软骨-韧带复合结构，位于腕关节尺侧，分隔尺腕和远侧尺桡关节，其作用主要是稳定关节和缓冲压力。深圳市第二人民医院放射科501:43:30TFCC组成三角纤维软骨盘（TFC）或关节盘；掌、背侧桡尺韧带（VRUL、DRUL）；尺侧副韧带（UCL）或尺侧囊；半月板同系物（MH）；尺腕韧带，包括尺月韧带（ULL）、尺三角韧带（UTL）和桡尺三角韧带；尺侧腕伸肌（ECU）的腱鞘。深圳市第二人民医院放射科601:43:30图解：TFCC组成信噪比SNR深圳市第二人民医院放射科701:43:30图解：3D“吊床”深圳市第二人民医院放射科801:43:30图解：TFC深圳市第二人民医院放射科901:43:30图解：远侧桡尺韧带深圳市第二人民医院放射科1001:43:30图解︓尺侧囊及同系物？深圳市第二人民医院放射科1101:43:30图解：尺腕韧带深圳市第二人民医院放射科1201:43:30图解：尺腕韧带深圳市第二人民医院放射科1301:43:30图解：ECU腱鞘深圳市第二人民医院放射科1401:43:30TFCC血供特点1.TFCC的血供主要来自骨间前动脉的掌侧支和背侧支。2.TFC的血供由四周向中心放射状分布，周边约占20%区域有血供，桡侧缘无血管分布，中心占80%区域无血管分布。深圳市第二人民医院放射科1501:43:30TFCC神经支配特点TFCC内的游离神经末梢主要集中在TFC尺侧半，在关节盘的中心和桡侧无神经支配，主要由尺神经主干发出的分支或尺神经背侧感觉支支配。临床意义：腕关节盘中心部和桡侧缘的撕裂疼痛不明显，周边部损伤疼痛剧烈。深圳市第二人民医院放射科1601:43:30TFCC生物力学特点关节盘可分为三个功能区，分别对应TFCC的三个重要的生物力学：中央区：为腕关节盘中央陷窝部分，起承受和传递尺腕关节负荷的作用；掌、背侧边缘区：融合远侧掌、背侧桡尺韧带，起稳定桡尺远端关节作用；尺骨茎突区：为关节盘附着于尺骨茎突的部分，起稳定尺侧腕关节作用。负荷旋转尺侧稳定深圳市第二人民医院放射科1701:43:30TFCC损伤临床表现TFCC典型受伤机制：前臂旋前、腕关节过伸位时腕尺侧受到直接撞击或牵拉。大部分TFCC损伤患者的临床表现：疼痛，更常见的是在腕尺侧用力或旋转扭曲时引起疼痛；还可表现为运动弹响、肿胀、尺神经牵拉症状。深圳市第二人民医院放射科1801:43:30TFCC临床体格检查尺腕应力试验（ulnocarpalstresstest，UCST）：在腕最大限度尺偏、轴向应力下做被动旋后、旋前时引起腕尺侧疼痛、弹响或交锁为阳性尺侧鼻烟窝试验（ulnarsnuffboxtest）：检查者用拇指按压受检者尺侧鼻烟窝（尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌腱之间的软组织凹陷，尺骨茎突的远侧、豌豆骨的近侧），出现较为剧烈的疼痛为阳性尺骨茎突撞击试验（ulnarstyloidimpactiontest，USIT）：检查者最大限度将受检者前臂旋后，并被动尺偏或背伸腕关节，如果出现腕尺侧疼痛，则提示过长的尺骨茎突可能与三角骨之间存在撞击琴键试验（“pianokey”test）：检查者用一个手指向掌侧按压尺骨远端的背侧，如果出现远侧桡尺关节疼痛、弹响、旋后和（或）尺骨向掌侧塌陷；停止按压后，尺骨远端可如琴键般的弹回原始位置，表示阳性。深圳市第二人民医院放射科1901:43:30尺腕应力试验深圳市第二人民医院放射科2001:43:30TFCC临床分型：Palmer1989深圳市第二人民医院放射科2101:43:30图示：Palmer分型ⅠAⅠBⅠCⅠD深圳市第二人民医院放射科2201:43:30其它分型举例：Mayo深圳市第二人民医院放射科23影像真实深圳市第二人民医院放射科2401:43:30我们能做什么？XCTMR造影深圳市第二人民医院放射科2501:43:30X无直接征象间接征象：尺骨茎突骨折、桡骨远端尺侧缘的撕脱骨折、软骨下骨质破坏、尺骨变异征阳性。重视摄片技术深圳市第二人民医院放射科2601:43:30X：尺骨变异测量方法尺骨腕关节面到过桡骨尺侧切迹上缘的水平线的垂直距离1.参数正常值+0.69mm（-3.0~5.0）2.平均尺骨变异0.26mm（-4.59~3.71）3.TFC平均厚度1.11mm（0.4~3.22）深圳市第二人民医院放射科2701:43:30深圳市第二人民医院放射科2801:43:30CT无直接征象间接征象：显示尺、桡骨远端细小撕脱骨折、复杂骨折更有优势。三维重组技术深圳市第二人民医院放射科2901:43:30MRI定位准确软组织分辨率高结果”准确“无创伤敏感性、特异性？阅片医生的偏倚？尺侧结构组织成分复杂T2WI不均高信号容易过度诊断标准化？解剖复杂深圳市第二人民医院放射科3001:43:30MRI技术对TFCC影响空间分辨率信噪比SNR空间分辨率空间分辨率信噪比SNR信噪比SNR深圳市第二人民医院放射科3101:43:30TFC软骨板损伤分级Ⅰ度：关节盘软骨肿胀或正常，关节盘内可出现点状或弥漫性高信号，其实质是TFC内部变性的表现；Ⅱ度：关节盘实质内出现条带状异常高信号，表面不光整、毛糙，关节盘形态尚连续；Ⅲ度：关节盘明显磨损、变薄，出现裂隙，连续性中断；Ⅳ度：关节盘破碎、正常形态消失，同时伴有临近三角骨、月骨、尺骨远端关节面软骨部分或全部软骨软化。深圳市第二人民医院放射科3201:43:30TFC软骨板损伤深圳市第二人民医院放射科33关节镜检+治疗深圳市第二人民医院放射科3401:43:30TFCC关节镜治疗方案Ⅰa及Ⅰd型损伤手术多采用清理、修整，部分学者认为Ⅰd型损伤也可采用缝合修复；Ⅰb型损伤手术治疗多采用缝合修复；Ⅰc型若为孤立性撕裂，可单纯清创治疗，若为完全性撕裂，需手术切开修复；Ⅱa-b无特殊处理，Ⅱc-e型多数采用清理、修整，尺骨正向变异者行尺骨远端薄饼式切除。深圳市第二人民医院放射科3501:43:30总结TFCC是一个复杂的软骨、韧带复合体TFCC损伤分急性创伤Ⅰ型、慢性退变Ⅱ型影像诊断主力：MRI可全面评价腕关节及TFCC损伤情况。TFCC损伤诊断不难，难点在于不熟悉解剖和临床，而致漏诊较多；另外TFCC尺侧附着处组织结构复杂，是目前的MRI诊断的难点，经验不足的医生可能造成MRI报告与临床不符。MRI+关节镜=TFCC最佳诊断治疗方案深圳市第二人民医院放射科36THEEND